COPD: Es glänzt nicht alles, was GOLD ist
Es gibt einige gute Ansätze der Initiative GOLD, aber an manchen Stellen sind noch Verbesserungen nötig.
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Vergessene Phänotypen
Ohne einen Tiffeneau-Index unter 0,7 keine COPD-Diagnose. Allein durch die Festlegung auf diesen Grenzwert fallen zwei prognostisch bedeutsame Krankheitsvarianten durchs Raster: Die des symptomatischen Rauchers mit per definitionem normaler Lungenfunktion und die chronische Bronchitis, kritisierte Professor Dr. Victor Kim von der Lewis Katz School of Medicine der Temple University, Philadelphia. Um den symptomatischen Rauchern gerecht zu werden, solle man das etablierte ABCD-Schema um die Kategorie E ergänzen. Der Experte versteht darunter Patienten im GOLD-Stadium 0 mit deutlichen Beschwerden.
Chronische Bronchitis erhöht Gesamtmortalität
Auch eine chronische Bronchitis erhöht bei noch unauffälliger Spirometrie die Symptomlast. Die Inflammation geht im Allgemeinen mit einer schlechteren Lebensqualität einher, das Risiko für Exazerbationen sowie Hospitalisierungen steigt und die Lungenfunktion baut schneller ab. Viele Studien zeigen zudem einen negativen Einfluss auf die Gesamtmortalität. Therapeutisch kommen neben Rauchverzicht vom Wirkmechanismus her diverse Präparate infrage (Mukolytika, Bronchodilatatoren etc.). Bei chronischer Bronchitis untersucht wurden bislang Erdostein, Makrolidantibiotika und Roflumilast.
Vernachlässigte Belastungstests
Obwohl viele COPDler am häufigsten über eine schlechte Belastbarkeit klagen und Bewegungsmangel die Gesamtmortalität am stärksten bestimmt, findet sich in dem 123-seitigen GOLD-Dokument gerade einmal ein Absatz zum Thema Belastungstests. „Zu wenig“, meint Dr. Richard Casaburi vom Harbor-UCLA Medical Center, Torrance.
Seiner Meinung nach verdienen solche Untersuchungen einen ähnlich hohen Stellenwert wie Plethysmographie oder Eosinophilenzählung. Aber welche Tests kommen infrage? Viele Kollegen denken jetzt vermutlich an die 6-Minuten-Gehstrecke. Deren Messung sagt allerdings nur etwas darüber aus, was der Patient gerade leistet und nichts darüber, was er eigentlich leisten kann (s. Kasten). Kardiopulmonale Belastungstests dagegen helfen, die Ursache der Einschränkung zu ergründen, ein individuelles Übungsprogramm unter Berücksichtigung von Kontraindikationen zu empfehlen und im Verlauf den Therapieerfolg zu kontrollieren.
Gehtest geht nicht so gut
Einer Befragung zufolge machen neun von zehn Ärzten das Übungsprogramm für Lungenkranke vom Ergebnis im 6-Minuten-Gehtest abhängig. Allerdings hält sich die Aussagekraft dieser Untersuchung in Grenzen. Denn sie wird stark von der persönlichen Motivation beeinflusst, bildet leichte Belastungsintoleranzen nicht ab und erlaubt keine Ursachensuche. Auch bei der Überprüfung des Therapieerfolgs zeigt der Test Schwächen: So legen COPD-Patienten unmittelbar nach Bronchodilatation keine wesentlich größere Strecke zurück, während sie auf dem Fahrradergometer deutlich länger strampeln können.
Verbesserungspotenzial beim Herz- und Knochenscreening
Die wenigsten COPD-Kranken sterben an der Lungenerkrankung per se, das gilt vor allem für diejenigen in frühen Stadien. Wesentlich häufiger führen u.a. kardiovaskuläre Leiden und Bronchialkarzinome zum Tod. Bezüglich der Komorbiditäten leistet GOLD im Prinzip gute Arbeit, so das Urteil von Dr. Jessica Bon Field, Abteilung für Pneumologie, Allergologie und Intensivmedizin, University of Pittsburgh. Weiteren Verbesserungsbedarf sieht sie insbesondere beim Screening. Die Datenlage würde für COPD-spezifische Empfehlungen durchaus genügen. So leben Patienten mit Emphysem und häufigen Exazerbationen mit einer erhöhten Herz-Kreislauf-Gefahr. Außerdem gilt die Überblähung als unabhängiger Risikofaktor für eine geminderte Knochendichte. Etwaige Screeningmaßnahmen dürften sich aber nicht nur auf schwer Kranke beschränken, betonte die Kollegin. Schließlich leidet etwa jeder Zweite mit milder oder moderater Obstruktion bereits an Osteopenie bzw. Osteoporose. Mitunter finden sich im CT sogar Zeichen einer vertebralen Fraktur.Luftverschmutzung noch unzureichend auf dem Schirm
Ob im Straßenverkehr, am Arbeitsplatz oder in den eigenen vier Wänden – die Exposition gegenüber bestimmten Schadstoffen verschlechtert die Prognose der COPD. So tragen Ozon und Stickstoffdioxid zu vermehrten Exazerbationen und einem Mortalitätszuwachs bei. Erhöhte Konzentrationen alveolengängigen Feinstaubs sorgen für häufigere Hospitalisierungen, führte Dr. Nadia N. Hansel, Johns Hopkins University, Baltimore, aus.Gasherd durch Elektroherd ersetzen
Entsprechende Zusammenhänge gehen bislang vorwiegend aus Observationsstudien hervor. Eine Kritik an den teils verhaltenen Empfehlungen der GOLD zur Risikoreduktion sparte sich die Kollegin deshalb. Es mangelt aktuell an Interventionsstudien, die konkrete Tipps zur Expositionsprophylaxe für Lungenkranke erlauben würden, erklärte Dr. Hansel. Einen Schritt in diese Richtung setzte kürzlich eine Untersuchung zur NO2-Belastung in der Küche: Wer seinen Gasherd durch einen Elektroherd ersetzt, kann die Konzentration binnen einer Woche etwa halbieren.Quelle: Kongressbericht, ATS Conference 2018
* American Thoracic Society
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Es gibt einige gute Ansätze der Initiative GOLD, aber an manchen Stellen sind noch Verbesserungen nötig.
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