Nicht-medikamentöse Maßnahmen sind bei der COPD mehr als eine Zugabe zur pharmakologischen Behandlung. Sie ergänzen diese und sind von essenziellem prognostischen Wert. GOLD unterscheidet jetzt initiale Maßnahmen, die allen Patienten zuteilwerden sollten – Raucherentwöhnung, Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken, Schulung – und die Folgetherapie.

Ab Gruppe B pneumologische Reha

Innerhalb des Basisprogramms sollen Patienten lernen, dass körperliche Aktivität auch bei fortgeschrittener COPD sicher möglich ist und wie sie mehr Bewegung in ihren Alltag integrieren können. Ab GOLD-Gruppe B (viele Symptome, wenig oder keine Exazerbationen) raten die Experten, den Kranken eine pneumologische Rehabilitation anzubieten. Gute Gelegenheiten dafür sind der Diagnosezeitpunkt, die Entlassung nach stationärer Behandlung einer akuten Exazerbation und eine progrediente Verschlechterung der Symptome.

Der Stellenwert der E-Zigarette als Hilfsmittel zur Raucherentwöhnung wird nach wie vor kontrovers diskutiert. GOLD verweist in diesem Zusammenhang darauf, dass „schwere akute Lungenschäden, eosinophile Pneumonien, Alveolarblutungen, respiratorische Bronchiolitis und andere Formen pulmonaler Anomalien wiederholt mit E-Zigaretten in Verbindung gebracht wurden“.

Erweisen sich die Basismaßnahmen als erfolgreich, sollten sie natürlich fortgeführt werden. Die weiteren nicht-medikamentösen Therapien richten sich danach, welche Probleme beim Patienten aktuell im Vordergrund stehen – dominieren Atemnot und Belastungsintoleranz oder Exazerbationen?

Im ersten Fall sollte sich die Schulung darauf konzentrieren, wie der Patient Dyspnoe selbst bekämpfen, seinen Alltag energiesparend bewältigen und Stress vermindern kann. Wohlgemerkt: Es geht hier nicht um ein paar wohlmeinende Tipps, sondern darum, dem Patienten die „Skills“ zu vermitteln, die ihm im täglichen Leben mit der COPD nutzen.

Gleiches gilt für die Schulung exazerbationsgeplagter Patienten. Sie soll vermitteln, wie sich Triggerfaktoren meiden lassen, wie man Symptome überwacht und auf Verschlechterung zu reagieren ist. Dazu gehört auch, dass der Kranke weiß, wann er wen und wie kontaktieren soll. Zentrales Ziel ist, dass er nicht passiv Schulungsinhalte zur Kenntnis nimmt, sondern aktiv mitarbeitet und lernt, was er selbst zum Management seiner Krankheit beitragen kann.

Im Kapitel Pharmakotherapie haben die Autoren Präzisierungen vorgenommen, vor allem in Sachen Biomarker und Tripletherapie. Unter den Biomarkern sind natürlich vor allem die Eosinophilen von Interesse, an deren Zellzahl sich die Wahrscheinlichkeit ablesen lässt, mit der ein Patient vom ICS profitieren wird. Unter 100/µl werden ICS wahrscheinlich keinen Effekt entfalten, ab 300/µl stehen die Chancen recht gut auf eine Response.

Die GOLD-Autoren weisen darauf hin, dass es sich nicht um exakte Grenzwerte handelt und sie im klinischen Kontext bewertet werden müssen, insbesondere mit dem individuellen Exazerbationsrisiko. Zu beachten ist, dass die zeitliche Variabilität der Messwerte vor allem in den oberen Rängen schwanken kann, weshalb es sinnvoll sein kann, die Eos mehrfach zu messen. Als weitere Biomarker sind CRP und Procalcitonin im Kommen. Beide könnten die Entscheidung leiten, ob bei akuten Exazerbationen ein Antibiotikum indiziert ist oder nicht.

Mortalität in Gruppe D mit Dreifachkombi senken

Die fixen Dreifachkombinationen aus inhalativem Steroid (ICS) plus zwei lang wirksamen Bronchodilatatoren (LABA/LAMA) haben sich in Studien bewährt, die Patienten mit starken Symptomen und hoher Exazerbationsfrequenz einschlossen, entsprechend der GOLD-Gruppe D. Hier senkten sie tatsächlich nicht nur die Exazerbationsfrequenz, sondern auch die Gesamtmortalität verglichen mit LABA/ICS oder LABA/LAMA.

Allerdings war Mortalität nicht der primäre Studienendpunkt, betonen die GOLD-Experten. Ihrer Ansicht nach ist mit günstigen Effekten der Triplestrategie primär bei Patienten mit hoher Symptomlast und ausgeprägter Atemwegs­obstruktion mit Neigung zu häufigen und/oder schweren Exazerbationen zu rechnen. Bei solchen Patienten sollte auch ein eventueller ICS-Entzug nach klinischer Stabilisierung vorsichtig angegangen werden.

Quelle: GOLD-Report 2020