Dem Stuhl Beine machen

Die „Therapie“ der Obstipation beginnt idealerweise zeitgleich mit der Verordnung eines Opioids. Der Patient wird über die drohende Verstopfung als Nebenwirkung informiert und über Basismaßnahmen wie ausreichend trinken, sich bewegen und Ballaststoffe zu sich nehmen aufgeklärt. Auch bietet sich die prophylaktische Gabe eines Laxans an. Es ist spätes­tens dann indiziert, wenn der leiseste Verdacht auf eine Verstopfung vorliegt, erklärte der Experte. Wichtig sei, den Patienten zu führen und ein enges Monitoring zu vereinbaren. Stellt sich unter der Opioid­gabe eine OIC ein, ist die Rotation auf ein Kombinationspräparat mit Naloxon, auf Tapentadol oder ein transdermales Buprenorphinsystem zu erwägen.

Konventionelle Laxanzien

Für die symptomatische Behandlung bieten sich osmotische und stimulierende Standardlaxanzien an. Lactulose wird als osmotisches Laxans oft vergessen, hat aber ihre Berechtigung, betonte der Palliativmediziner. Ein- bis zweimal am Tag nimmt der Patient 7,5–15 ml davon ein. Die Wirkung ist allerdings nicht sofort zu erwarten. Aufgrund der enthaltenen Fruktose und Laktose kann es zu Blähungen und Unterbauchschmerzen kommen. Eine Alternative bietet das nicht-toxische Polymer Macrogol (ein- bis dreimal täglich 25 mg in 100 ml Wasser). Dr. Emrich beginnt aufgrund der verzögerten Wirksamkeit mit der abendlichen Gabe. Mit etwas Glück komme es dann bereits morgens zum Stuhlgang.

Bisacodyl ist ein Prokinetikum, es stimuliert die Peristaltik vor allem im Dickdarm. Deshalb gibt es die Substanz auch als Zäpfchen. Während das Suppositorium innerhalb von 15–30 Minuten wirkt, benötigt die orale Applikation (1–2 Dragees bevorzugt abends) sechs bis zwölf Stunden. Auch Natriumpicosulfalt ist ein Prokinetikum mit einer Wirklatenz von sechs bis zwölf Stunden. Es steht in verschiedenen Applikationsformen zur Verfügung.

Prucaloprid wirkt prokinetisch über die Aktivierung der 5-HT-Rezeptoren in der Darmwand und wird auch bei Gastroparese gegeben. Waren andere Maßnahmen nicht erfolgreich, kann man es in einer Dosierung von 1–2 mg/d verordnen. Der Effekt setzt nach zwei bis drei Stunden ein. „Ich habe damit ganz gute Erfahrungen“, meinte Dr. Emrich. Bei hartem Stuhl in der Darmampulle bietet sich die Applikation eines (Mikro-)Klysmas an.

PAMORA (peripher wirksame µ-Opioidrezeptorantagonisten)

Führen Standardlaxanzien nach ein bis zwei Wochen nicht zum gewünschten Erfolg, d.h. bleibt der BFI > 28,8, setzt man zusätzlich einen PAMORA­ ein, der die Opioidrezeptoren im Darm besetzt. Methylnaltrexon wird vier- bis siebenmal pro Woche in einer Dosierung von 8–12 mg via Fertigspritze subkutan injiziert. Es überwindet nicht die Blut-Hirn-Schranke und wirkt selektiv am Opioidrezeptor des Darms. Bei chronischen Schmerzpatienten (außer in der Palliativsituation) soll man das Standardlaxans absetzen.

Naloxegol steht oral zur Verfügung. Bei Patienten mit geschädigter Blut-Hirn-Schranke kann es diese überwinden und den Effekt der Opioidtherapie schwächen. Das Ausmaß dieses Effekts ist jedoch gering. Die Patienten nehmen morgens 30 Minuten vor dem Essen 25 mg ein. Liegt eine (mittel-)schwere Niereninsuffizienz vor oder eine Hemmung von CYP3A4, beträgt die initiale Dosis 12,5 mg.

Das Naltrexonderivat Nalmedin kann unabhängig von den Mahlzeiten als Tablette eingenommen werden. Eine Dosisanpassung ist weder bei mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz noch bei Patienten über 65 Jahren nötig. „Sie sehen, die Palette dessen, was man bei OIC machen kann, ist sehr breit“, resümierte Dr. Emrich.

* Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin

Kongressbericht: 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin