Die Optionen beim resektablen NSCLC? – leider äußerst begrenzt

Rund 10–15 % der Menschen mit Lungenkrebs leiden zusätzlich an einer interstitiellen Lungenerkrankung bzw. interstitiellen Pneumonie (ILD/IP). Dass die Komorbidität relativ häufig auftritt, liegt in der gemeinsamen Pathogenese der Krankheiten, u. a. dem Rauchen und genetischen Veränderungen, begründet, erklärte Dr. Dr. Satoshi Ikeda vom Kanagawa Cardiovascular and Respiratory Center, Yokohama. Praktisch alle Arten von Krebstherapien bergen die Gefahr, eine akute Exazerbation (AE) oder schwere Pneumonitis zu triggern. Das Risiko für die AE liegt bei rund 5–30 %; die Komplikation besitzt eine Mortalitätsrate von 30–50 %. Aus diesem Grund zählte die IP in den zentralen klinischen Studien als Ausschlusskriterium. Sicherheitsdaten zum Behandlungsstandard sind für Betroffene mit der Doppeldiagnose also Mangelware, stellte der Referent fest.

Eine pulmonale Resektion ruft in 5–10 % der Fälle eine IP-AE hervor. Davon endeten in einer Erhebung knapp 44 % tödlich. „Trotzdem ist die OP stark in Betracht zu ziehen, da die anderen Optionen noch ein wesentlich höheres Risiko einer akuten Exazerbation bergen“, kommentierte Dr. Ikeda. 2015 wurde ein Risikokalkulator vorgeschlagen, um die Gefahr einer postoperativen Exazerbation vorherzusagen. Zudem laufe in Japan aktuell eine Phase-3-Studie zum perioperativen Einsatz von Pirfenidon, um eine IP-AE zu unterdrücken.

Besonders hoch ist das Risiko der Exazerbation jedoch bei Bestrahlungen. „Eine Radiotherapie gilt es zu vermeiden, besonders im perioperativen Setting“, warnte der Onkologe. Denn eine Bestrahlung des Brustkorbs induziert die IP-AE in mehr als 30 % der Fälle – Ähnliches gilt auch für eine palliative Radiatio, die Lungengewebe einschließt. Eine Carbonionen-Therapie könnte möglicherweise sicherer sein, doch derzeit bleibe die publizierte Stichprobengröße noch zu klein, um das zu beurteilen.

Zur Chemotherapie als Erstlinie für Betroffene mit ILD/IP gab es einige Studien, in denen Carboplatin-Dubletten mit Paclitaxel oder S-1 erprobt wurden. Die Inzidenzen der Exazerbation bewegten sich zwischen 1,6 % und 12,1 %. Allerdings stammten die Daten allesamt aus dem Stadium IV, betonte der Referent. Evidenz hinsichtlich Cisplatin-Kombinationen oder im perioperativen Setting gebe es keine. Als Risikofaktoren für die chemoinduzierte Progression der IP wurden die sogenannte Wabenlunge („Honeycomb Lung“, s. Kasten) und eine niedrige forcierte Vitalkapazität beschrieben. 

Die im perioperativen Bereich heute viel genutzten Checkpointhemmer sah Dr. Ikeda hier kritisch: „Die CPI-induzierte Pneumonitis zählt zu den problematischen Nebenwirkungen dieser Therapie.“ Eine komorbide IP sei ein Risikofaktor für diese Pneumonitis. Deren Inzidenz beträgt 7–19 % und rangiert an fünfter Stelle der immunvermittelten unerwünschten Ereignisse (irAE). „Sie ist jedoch die irAE, die am häufigsten tödlich endet“, so der Experte. 

Die insgesamt vier frühen prospektiven Arbeiten zur Checkpointblockade mit komorbider IP unterschieden sich sehr hinsichtlich ihrer Sicherheitsprofile. In drei Studien zu Nivolumab bzw. Durvalumab bei je 6–22 Teilnehmenden mit „milder“ IP lag die berichtete Pneumontis-Rate zwischen 0 % und 11 %. In der Phase-2-Untersuchung AMBITIOUS waren hingegen verschiedene Schweregrade der IP erlaubt; auch mit Wabenlunge und einer Vitalkapazität ab 70 % anstatt der sonst üblichen ≥ 80 %. Es sollte der Einsatz von Atezolizumab für das fortgeschrittene NSCLC ab der Zweitlinie untersucht werden – doch dazu kam es nicht. Der Anteil schwerer (Grad ≥ 3) Pneumonitiden lag mit 23,5 % dermaßen hoch, dass die Arbeit abgebrochen werden musste. Der Kollege betonte: „Dennoch können wir daraus wichtige Schlüsse ziehen: CPI eignen sich bei Personen mit komorbider IP offensichtlich nicht als Standard – selbst im Stadium IV nicht.“ Eine Post-hoc-Analyse ergab zudem, dass die schwere Pneumonitis mit dem Vorliegen einer Wabenlunge assoziiert war (4/7 mit Wabenlunge; ohne Wabenlunge nur eine Grad-1-Pneumonitis unter zehn Behandelten). 

Risiken bei NSCLC-Therapie