Die pulmonale Aspergillose dingfest machen
Aspergillen befallen oft Patienten mit respiratorischer Krankheit.
© wikimedia/Aspergillus spp
Schätzungen zufolge leiden etwa 240 000 Menschen in Europa an einer chronischen pulmonalen Aspergillose (CPA). Bleibt die Erkrankung unbehandelt, liegt die 5-Jahres-Mortalität bei 75–80 %. Um eine frühzeitigere Diagnosestellung und Behandlung zu fördern, hat eine Arbeitsgruppe aus Mitgliedern der European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) und der European Respiratory Society (ERS) unter der Federführung von Professor Dr. David W. Denning vom National Aspergillosis Centre der Universitätsklinik South Manchester eine klinische Leitlinie entwickelt.
Die häufigste CPA-Form ist die chronisch kavitäre pulmonale Aspergillose (CCPA), die unbehandelt zu einer chronisch fibrosierenden pulmonalen Aspergillose fortschreiten kann. Seltener finden sich ein oder mehrere Aspergillus-Knötchen (Verwechslungsgefahr mit einem Lungenkarzinom!). Beim Aspergillom handelt es sich um einen „Pilzball“, der sich in einer vorbestehenden Kaverne bildet und eine Spätmanifestation der Erkrankung darstellt.
Diese CPA-Formen entwickeln sich alle bei nicht immunkompromittierten Patienten mit früher durchgemachten oder aktuellen pulmonalen Lungenerkrankungen wie COPD, Sarkoidose, schweres Asthma etc. Häufig überlappen sich die verschiedenen Formen der CPA auch.
Invasive Form meist bei Immungeschwächten
Die subakute invasive pulmonale Aspergillose (früher: chronisch nekrotisierende pulmonale Aspergillose) imponiert als rasche fortschreitende Infektion (< 3 Monate), meist bei mäßig immunkompromittierten Patienten.
Patienten mit chronischer Aspergillose klagen über Husten, Sputumproduktion, Hämoptysen und Atemnot. Definitionsgemäß bestehen die Krankheitszeichen seit mindestens drei Monaten. Für die Diagnose müssen mehrere Kriterien erfüllt sein, schreiben die Leitlinienautoren. In der Thorax-Bildgebung (vorzugsweise CT) fordern sie die Darstellung einer oder mehrerer Kavernen mit oder ohne „Pilzball“ bzw. Knötchen. Außerdem sollte ein direkter Nachweis erfolgen (mikroskopisch oder Kultur) oder eine immunologische Reaktion auf Aspergillus spp. vorliegen.
Triazoltherapie bei chronischer Aspergillose
- Itraconazol 200 mg zweimal täglich (anpassen, je nach Ergebnis des therapeutischen Drug-Monitorings)
- Voriconazol* 150-200 mg zweimal täglich (je nach Ergebnis des therapeutischen Drug-Monitorings)
- Posaconazol 400 mg zweimal täglich (in flüssiger Form); 300 mg einmal täglich (in Tablettenform)
Liegt ein einzelnes Aspergillom vor, steht die operative Entfernung im Vordergrund, falls dies technisch möglich ist und der Patient eine entsprechende Lungenfunktion aufweist. Eine langfristige orale antimykotische Therapie wird bei CCPA empfohlen. Sie bessert den allgemeinen Gesundheitsstatus und Atemwegssymptome, stoppt Bluthusten und wirkt einer Progression entgegen. Als Antimykotika kommen Itraconazol, Voriconazol oder Posaconazol infrage (s. Kasten). Die CCPA spricht im Allgemeinen mit einer gewissen Verzögerung auf die antimykotische Therapie an. Daher raten die Autoren zu einer initialen oralen Triazoltherapie über mindes-tens vier bis sechs Monate.
Hämoptysen können Zeichen eines Therapieversagens und/oder einer antimykotischen Resistenz sein. Die Behandlung erfolgt mit Tranexamsäure und Bronchialarterienembolisation, selten mittels chirurgischer Resektion. Patienten mit einzelnen Aspergillus-Knötchen benötigen nur dann Antimykotika, wenn die Noduli nicht komplett reseziert werden können. Liegen multiple Noduli vor, profitieren viele Betroffene von den pilzhemmenden Substanzen.
Hämoptysen weisen auf Resistenz hin
Verschlechtern sich die Patienten in diesem Zeitraum, muss man von einem Therapieversagen ausgehen und ein anderes Regime versuchen. Responder benötigen meist eine Fortsetzung der Therapie (zeitlich unbegrenzte suppressive Behandlung). Eine Überwachung der Triazolkonzentrationen im Serum sowie möglicher Arzneimittel-interaktionen und unerwünschter Wirkungen empfiehlt sich.Hämoptysen können Zeichen eines Therapieversagens und/oder einer antimykotischen Resistenz sein. Die Behandlung erfolgt mit Tranexamsäure und Bronchialarterienembolisation, selten mittels chirurgischer Resektion. Patienten mit einzelnen Aspergillus-Knötchen benötigen nur dann Antimykotika, wenn die Noduli nicht komplett reseziert werden können. Liegen multiple Noduli vor, profitieren viele Betroffene von den pilzhemmenden Substanzen.
Quelle: Denning DW et al. Eur Respir J 2016; 47: 45-68
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Aspergillen befallen oft Patienten mit respiratorischer Krankheit.
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