Schimmel in der Lunge: Patienten mit Verdacht auf Aspergillose zur CT schicken

Die invasive pulmonale Aspergillose ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die klassischerweise Immunsupprimierte betrifft. Vor allem eine schwere und lang dauernde Neutropenie nach allogener Stammzelltransplantation steigert das Risiko für den pulmonalen Schimmelpilzbefall, schreiben Dr. Hanna Matthews, Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Eppendorf, und Kollegen. Wichtigster Erreger ist Aspergillus fumigatus, A. flavus und A. niger kommen weitaus seltener vor.

Lungenbiopsie wäre diagnostisch ideal

Doch die Erkrankung beschränkt sich nicht nur auf neutropenische Patienten. Zunehmend häufiger findet man die invasive Aspergillus-Infektion auch bei Personen mit COPD, fortgeschrittener Leberzirrhose, akutem Leberversagen oder schwerer Influenza. Eine lang dauernde Steroideinnahme gilt mittlerweile ebenfalls als Risikofaktor.

Das Problem: Die invasive pulmonale Aspergillose präsentiert sich klinisch unspezifisch und mit vielfältigen, vom Immunstatus des Patienten abhängigen Symptomen. Fieber, Husten und Dyspnoe gelten als die wichtigsten Beschwerden, im Falle einer Gefäßinvasion kommen potenziell pleuritischer Brustschmerz oder Hämoptysen hinzu.

Bei dringendem Verdacht sollte frühzeitig eine hochauflösende CT angefordert werden. Sie liefert zwar nicht immer die typischen radiologischen Befunde in Form z.B. von nodulären Herden, ein unauffälliges Bild schließt die Erkrankung jedoch mit einer hohen Wahrscheinlichkeit aus. Konventionelle Röntgenaufnahmen helfen dagegen nur selten.

Eine ergänzende Lungenbiopsie mit anschließendem Nachweis von Aspergillus-Hyphen im Gewebe wäre diagnostisch ideal. In der Praxis verbietet sich ein entsprechender Eingriff aber meist aufgrund von Erkrankungsschwere oder Multimorbidität, sodass zur Diagnosesicherung hilfsweise meist mehrere mikrobiologische Verfahren kombiniert werden.

Infektion und Kolonisierung per Kultur nicht unterscheidbar

Dazu gehört der Kulturnachweis von Aspergillus in Tracheal- oder Bronchialsekret, der allerdings nicht zwischen einer pulmonalen Infektion und einer Kolonisierung unterscheiden kann. Einen weiteren Diagnosepuzzlestein liefert der Nachweis des Pilzzellwandbestandteils Galaktomannan in Serum und bronchoalveolärer Lavage. Neuere Tests wie der direkte Antigen- oder DNA-Nachweis bleiben dagegen speziellen Fragestellungen vorbehalten. Klinische, radiologische und mikrobiologische Daten werden dann in Diagnosealgorithmen verarbeitet. Allerdings berechnen diese Programme die Wahrscheinlichkeit einer invasiven Aspergillose nicht immer zuverlässig – u.a. weil sie als Eingangskriterium einen Aspergillus-Kulturnachweis benötigen und dieser manchmal nicht (sofort) zur Verfügung steht.

Symptome halten mitunter ein Jahr lang an

In der Praxis heißt es deshalb vor allem in Risikokonstellationen auch bei nicht 100%iger Diagnosesicherheit empirisch therapieren – zu hoch ist die Mortalitätsrate dieser Infektion. Als Standardantimykotikum gilt Voriconazol, allerdings hat es vor allem in höherer Dosierung deutliche Nebenwirkungen. Da der Spiegel stark schwanken kann, empfehlen die Autoren, ihn regelmäßig zu kontrollieren. Eine neue Option bietet Isavuconazol, das in einer Studie mit hämato-onkologischen Betroffenen eine vergleichbare Effektivität wie Voriconazol bei gleichzeitig besserer Verträglichkeit aufwies.

Weitere Alternativen – insbesondere im Falle von Refraktärität oder Arzneimittel­interaktionen – umfassen liposomales Amphotericin B und Caspofungin. Die kombinierte Gabe wird diskutiert, Daten hierzu fehlen. Ob die Therapie anspricht, ist meist erst nach 10 bis 14 Tagen sicher zu sagen. Weiter behandelt wird dann bis zum vollständigen Verschwinden von klinischen Symptomen und radiologischen Infiltraten, was durchaus auch mal 50 Wochen dauern kann.

Quelle: Matthews H et al. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 1218-1222; DOI: 10.1055/a-0817-7432