Infektion, Aspergillose oder Exazerbation?

Was Aspergillus fumigatus pulmonal anrichten kann
Hypersensitivitätsreaktionen	chronische pulmonale Aspergillose (bei vorbestehender bzw. gleichzeitiger Lungenerkrankung)	invasive Aspergillose (bei Abwehrschwäche)
extrinsisches Asthma exogen-allergische Alveolitis ABPA (bei CF, Asthma bronchiale)	kavitäre pulmonale Aspergillose noduläre herdförmige Verlaufsform singuläres Aspergillom chronisch-fibrosierende pulmonale Aspergillose	subakute und akute invasive Aspergillose chronisch-nekrotisierende pulmonale Aspergillose
nach Dr. Jutta Hammermann

Folgende Kriterien sprechen dafür, dass eine Schimmelpilzinfektion, d.h. eine Bronchitis oder Pneumonie, vorliegt:

• erhöhte Sputumproduktion
• mehrfacher Nachweis desselben Schimmelpilzes in Sputum oder bronchoalveolärer Lavage; mindestens zweimal in sechs Monaten
• zunehmende oder veränderte pulmonale Infiltrate in der Bildgebung
• sich verschlechternde Lungenfunktion
• keine Besserung unter antibiotischer Therapie
• andere Ursachen ausgeschlossen
• allergische bronchopulmonale Aspergillose ausgeschlossen

Was Therapiebeginn, -dauer und -intensität sowie die Wahl der Medikation angeht, existieren keine einheitlichen Empfehlungen. Prinzipiell wird man zur Umgebungssanierung (Stichwort Schimmelpilzquellen in der Wohnung) raten sowie über Hygienemaßnahmen aufklären. Oral eignen sich Azole (Itra-, Vori- oder Posaconazol), inhalativ Amphotericin B. Bei invasiven Erkrankungen bzw. nach Lungentransplantation ist die intravenöse Applikation von Amphotericin B, Caspofungin u.a. indiziert.   Eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) entwickeln bis zu 10 % der CF-Patienten. Gemäß der diagnostischen Vollkriterien nach Stevens kommt es akut oder subakut zur klinischen Verschlechterung mit Husten, Giemen, verringerter körperlicher Belastbarkeit, reduzierter Lungenfunktion und zunehmender Sputummenge ohne eine andere erkennbare Ätiologie. Das Gesamt-IgE liegt > 1000 kU/l. Der Hauttest zeigt eine positive Sofortreaktion auf A. fumigatus. Im Blut lassen sich spezifisches IgE sowie präzipitierende oder IgG-Antikörper gegen den Schimmelpilz nachweisen. In der CT oder dem Röntgen-Thorax fallen neue pulmonale Veränderungen auf. Mittlerweile setzt man in der Bildgebung allerdings verstärkt auf die MRT, betonte Dr. Hammermann. Die Minimalkriterien der ABPA weichen von den Vollkriterien nur in zwei Punkten ab: Zum einen genügt ein Gesamt-IgE > 500 kU/l, zum anderen müssen entweder Veränderungen in der Bildgebung oder präzipitierende bzw IgG-Antikörper gegen A. fumigatus nachweisbar sein. „Grundsätzlich sollten alle CF-Patienten einmal jährlich Gesamt-IgE, spezifisches Aspergillus-IgE und auch IgG abgenommen bekommen.“  In der Therapie der ABPA spielt die Umgebungssanierung bzw. Karenz in der Regel keine große Rolle, da die Erkrankung zumeist aus der normalen Umweltbelastung und eben nicht aus der schimmeligen Wohnung resultiert. Behandelt wird mit oralem Kortikosteroid in einer Dosis von 0,5–2 mg/kgKG Prednisonäquivalent über mindestens zwei Wochen. Anschließend schleicht man langsam aus. 

Rezidive drohen schon bei Reduktion der Steroiddosis

Zusätzlich gibt man über mindes­tens sechs Monate ein Antimykotikum, wobei Itraconazol als Option der ersten Wahl gilt. Die Therapiesteuerung erfolgt klinisch und anhand des Abfalls des Gesamt-IgE. Allerdings: Bei den wenigsten Patienten gelingt es nach zwei Wochen, die Steroiddosis zügig zu reduzieren und nach sechs Monaten die Therapie zu beenden, erklärte Dr. Hammermann. Die Rezidivrate ist bereits unter Reduktion des Steroids hoch.  Ein weiteres Problem: Viele CF-Kranke haben eine gestörte Glukosetoleranz oder einen manifesten Diabetes, der unter der Steroidgabe entgleist. Fallberichte sprechen dafür, dass die Stoßtherapie mit Methylprednisolon bei intensiver Überwachung des Diabetes sowie die Gabe des Anti-IgE-Antikörpers Omalizumab gute therapeutische Alternativen sind.

Kongressbericht: 61. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (Online-Veranstaltung)