Die richtigen Fragen bei Kopfschmerzen

Die Klassifikation von Kopfschmerzen erfolgt nach der aktuellen Einteilung* der International Headache Society. Basis der Diagnostik sind die ausführliche Anamnese und die körperliche Untersuchung des Patienten. Meist gelingt damit schon die Unterscheidung zwischen primären, sekundären Kopfschmerzen und kranialen Neuralgien und weitergehende Untersuchungen erübrigen sich. Mit einem Viertelstündchen werden Sie da nicht auskommen. Im ambulanten universitären Neurozentrum des Inselspitals Bern plant man regelmäßig einstündige Konsultationen ein, schreiben Dr. Niklaus Meier und seine Kollegen.

Medikamenten-Übergebrauch abklären

Zunächst werden Schmerzart und -stärke eruiert. Man unterscheidet den chronischen vom episodischen (hier wird nicht der Ausdruck akut benutzt) Kopfschmerz. Der Begriff „chronisch“ drückt dabei nicht ein langes Bestehen oder die lange Dauer des Schmerzes aus, sondern eine Häufigkeit von mindestens 15 Tagen pro Monat über mehr als drei Monate. Und ganz wichtig: Fragen Sie auch nach der Schmerzmittelanwendung. Denn bei 80 % der chronisch Betroffenen liegt ein Medikamentenübergebrauch vor.

Bei den Angaben über Häufigkeit des Schmerzes und Analgetikaeinnahmen kommen die Patienten oft ins Schleudern. Sie erinnern sich nur lückenhaft. Ein Schmerztagebuch mit Angaben über Begleitumstände und eingenommene Analgetika, über einige Wochen geführt, schafft Abhilfe. Obwohl die Intensität des Schmerzes individuell unterschiedlich bewertet wird, erreichen trigemino-autonome Cephalgien und Neuralgien die höchsten Werte auf der Schmerzskala (Intensität 1 bis 10). Der Clusterkopfschmerz heißt im englischen Sprachraum daher auch „suicide headache“. Achten Sie auf Dauer und Häufigkeit der Beschwerden. So dauern Neuralgien meist nur kurz an, treten aber häufiger auf.

Clusterkopfschmerz strikt einseitig temporal-periorbital

Die Lokalisation des Schmerzes lässt Rückschlüsse auf die Entstehung zu. Neuralgien bzw. neuropathische Schmerzen betreffen das Versorgungsgebiet des jeweiligen sensiblen Nerven. Clusterkopfschmerzen bleiben immer auf derselben Seite strikt temporal-periorbital. Bei Migräne dagegen kann die Seite von Anfall zu Anfall wechseln und 30 % der Betroffenen klagen über beidseitige Schmerzen.

Fragen Sie nach Begleitsymptomen und was den Schmerz verstärkt oder lindert. Eine Migräne geht häufig mit Übelkeit und Erbrechen einher. Typisch für trigemino-autonome Kopfschmerzen: ipsilaterale Rhinorrhoe, verstopfte Nase, konjunktivale Injektion, Miose, Gesichtsflushing oder Lidödem.

An Auraphänomenen gibt es starke Geräusch- und Lichtempfindlichkeit, die dazu führen, dass sich der Patient zurückziehen muss. Sie sprechen für eine Migräne, kommen aber, wie auch eine leichte Nausea, bei Spannungskopfschmerzen ebenfalls vor. Erbrechen allerdings schließt den Spannungskopfschmerz aus, postulieren die Experten. Bisherige Erkrankungen oder Traumata und bereits ausprobierte Therapien sollten ebenso abgefragt werden.

Schon die körperliche Untersuchung schafft Vertrauen

Bei der klinischen Evaluation kann schon die Untersuchung selbst, das Anfassen von Kopf und Nacken therapeutische Wirkung haben. Der Patient fühlt sich „begriffen“, so die Autoren. Achten Sie bei Anamnese und Untersuchung immer auf Warnzeichen, die auf eine ernste Erkrankung hinweisen, fordern die Experten (Red Flags, s. Kasten).

Eine Bildgebung brauchen Sie in einer Notfallsituation zum Abklären von Trauma, Blutung oder Koma. Hier eignet sich das Computertomogramm. Bei Tumorverdacht, Gefäßläsionen, Pathologien der Hypophyse, der hinteren Schädelgrube oder der Hirnhäute bietet die Magnetresonanztomographie (MRT) mehr Sensitivität. Bei Neuralgien oder Clusterkopfschmerz sehen die Autoren ein MRT als indiziert an, um strukturelle Veränderungen zu entdecken.

Laboruntersuchungen helfen bei der Abklärung infektiöser oder entzündlicher Kopfschmerzursachen, wie V.a. Riesenzellarteriitis. Vermuten Sie eine Meningitis oder Enzephalitis, kann eine Lumbalpunktion nötig sein. Bei möglichen Augen- oder HNO-Problemen sollte man die entsprechenden Fachkollegen zurate ziehen.

Ein stabiler Kopfschmerz stellt also in der Regel keine Indikation zur Bildgebung dar. Sie kann aber auf intensiven Patientenwunsch, z.B. bei Tumorangst, einmalig erfolgen. Wichtig aber ist zuvor immer ein intensives Gespräch, das auch die Möglichkeit falsch positiver Zufallsbefunde einschließt. Die Bildgebung ersetzt niemals die Führung und Begleitung des Patienten, betonen die Experten. 

* Klassifikation online zu finden unter: ihs-classification.org/de/02_klassifikation/

Quelle: Niklaus Meier et al., Swiss Medical Forum 2015; 15: 420-424