Dosisanpassung von NOAK erfolgt oft nicht lege artis

Dahinter steht vermutlich das Ziel, eine Antikoagulation zu erhalten und gleichzeitig das Blutungsrisiko durch die NOAK zu vermeiden, schreiben Dr. Jennifer Rymer vom Duke University Medical Center in Durham und Kollegen. Allerdings ist unklar, wie korrekt die Therapieanpassungen erfolgen.

Die Wissenschaftler werteten die krankheitsspezifischen Daten und Verordnungen von 86.919 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern aus. Die Gesamtkohorte war im Median 74 Jahre alt, ihr CHA₂DS₂-VASc-Score lag mindestens bei 2 und ihnen war zwischen 2015 und 2017 mindestens zweimal ein NOAK (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran bzw. Edoxaban) verschrieben worden. Die US-Kollegen berücksichtigten vier
Dosiskategorien:

• Off-Label-Dosisreduktion
• Off-Label-Dosiserhöhung
• zugelassene Dosisreduktion gemäß Gebrauchsinformation
• zugelassene Standarddosis gemäß Gebrauchsinformation

Insgesamt 21 % der Patienten hatten eine reduzierte Dosis erhalten, bei mehr als der Hälfte (n = 10.964) wurde die Off-Label-Dosis aber zu niedrig angesetzt. Diese Subgruppe war im Median älter (79 Jahre) als die Gesamtkohorte, wies einen höheren CHA₂DS₂-VASc-Score auf
(5 vs. 4) und war häufiger kardiovaskulär vorbelastet. Zudem erfolgte eine Unterdosierung häufiger bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 60 ml/min. Als Gründe für die zu stark reduzierte Dosis identifizierten die Forscher vor allem  Nierenfunktionsstörungen, Alter, Herzinsuffizienz und die Behandlung durch einen Arzt aus dem chir­urgischen Fachbereich.

Risiko für einen Abbruch der Therapie steigt um 20 %

Die Off-Label-Dosisreduktion stand statistisch signifikant mit einer geringeren Adhärenz (Odds Ratio, OR, 0,88) und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit des Therapieabbruchs nach einem Jahr (OR 1,20) in Verbindung. Die in label reduzierte Dosis zeigte dagegen keinen Zusammenhang mit beiden Endpunkten, schreiben die Wissenschaftler.

Und noch etwas zeigte sich: Erhielten die Patienten off label eine zu niedrige Dosis, war dies nicht mit einem geringeren Blutungsrisiko als unter der zugelassenen reduzierten Dosierung verbunden. 

Quelle: Rymer JA et al. JAMA Netw Open 2023; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.17156