Essenzieller Tremor: Die Zitterpartie hat ein Ende

Nach Antiepileptika und Antidepressiva fragen

In der Anamnese sollte man nicht nur nach Beginn und Verlauf des Zitterns, sondern auch nach der Familienanamnese fragen. Außerdem interessieren mögliche Expositionen gegenüber Toxinen wie Quecksilber, Blei und Mangan. Die Medikamentenanamnese ist ebenfalls wichtig, denn Substanzen wie Valproat, SSRI, Sympathomimetika oder Lithium können einen Tremor induzieren. Zudem ist es hilfreich, sich vom Patienten berichten zu lassen, welche Alltagsaktivitäten durch das Zittern eingeschränkt sind. Bei der neurologischen Untersuchung sollten das Verteilungsmuster des Tremors und die Aktivierungsbedingungen (z.B. Ruhe-, Halte-, Intentionstremor) erfasst und die Tremorfrequenz visuell geschätzt werden (niedrig [< 4 Hz], mittel [4–8 Hz], hoch [> 8 Hz]). Außerdem ist auf Zeichen zu achten, die auf eine systemische oder neurologische Erkrankung hindeuten. Zu den Tremor-Syndromen mit auffälligen weiteren neurologischen Zeichen zählen:

• dystone Tremorformen
• Tremor bei M. Parkinson
• Intentionstremor-Syndrome
• Holmes-Tremor (niedrigfrequenter kombinierter Ruhe-, Halte- und Intentionstremor aufgrund von Kleinhirnschäden)
• Myorhythmie

Die Differenzialdiagnosen isolierter Tremor-Syndrome ohne weitere neurologische Zeichen umfassen den verstärkten physiologischen Tremor, isolierte fokale Tremorformen (z.B. isolierter Tremor von Kopf, Stimme oder Gaumen) und den orthostatischen Tremor. Oft kann die Diagnose „essenzieller Tremor“ aufgrund der Anamnese und neurologischen Untersuchung gestellt werden. Wenn die klinische Manifestation auch an andere relevante Diagnosen denken lässt, werden gelegentlich weitere Untersuchungen erforderlich. Zudem empfehlen die Autoren Labortests zum Ausschluss von metabolischen oder hormonellen Störungen, die einen verstärkten physiologischen Tremor verursachen können. Dazu zählen Hypoglyk­ämie, Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus und Hyponatriämie sowie Leber- und Niereninsuffizienz. In spezialisierten Zentren können elektrophysiologische Untersuchungen wie Oberflächen-Elektromyographie und Akzelerometrie durchgeführt werden, um Muskel-Aktivierungscharakteristika, Rhythmizität und Frequenz zu erfassen. Dies kann nützlich sein, um einen essenziellen Tremor von einem kortikalen Tremor abzugrenzen bzw. von einem funktionellen oder verstärkten physiologischen Zittern.

Effektiv: Dosierungen von 120–240 mg täglich

Für die medikamentöse Therapie des essenziellen Tremors stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung, wobei die Evidenzlage für Propranolol und Primidon am bes­ten ist; beide führen zu einer Besserung des Zitterns an den oberen Extremitäten. Der nicht-selektive Betablocker Propranolol erwies sich in randomisierten, kontrollierten Studien in Dosierungen von 120–240 mg täglich als effektiv und konnte die Tremoramplituden im Schnitt um 55 % reduzieren. Zu den unerwünschten Wirkungen zählen Bradykardie und Bronchospasmus. Primidon, das zu Phenylethylmalonamid und Phenobarbital verstoffwechselt wird, konnte in Tagesdosen von 250–750 mg die Tremoramplituden um 60 % reduzieren. Dies bewirkte, dass die Patienten beim Essen und Ankleiden weniger Schwierigkeiten hatten und bei manuellen Aufgaben besser abschnitten. Rund 23–32 % der Patienten berichteten zu Beginn der Primidon-Therapie jedoch über Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Schwindel.

Weitere Option: Thalamotomie oder tiefe Hirnstimulation

Propranolol und Primidon können auch in Kombination eingesetzt werden, sie führen dann zu einer Reduktion der Tremoramplitude um bis zu 70 %. Allerdings ergab eine Umfrage, dass ca. die Hälfte der Patienten, die Propranolol oder Primidon erhielten, im Verlauf das Medikament absetzten, wegen begrenzter Wirkung oder unerwünschter Effekte. Auch andere Substanzen können zur Behandlung eingesetzt werden, etwa Topiramat, Alprazolam, Gabapentin, Atenolol und Sotalol, aber die Datenlage hierzu ist begrenzt. Lässt sich der Tremor der oberen Extremität medikamentös nicht adäquat behandeln, kann eine tiefe Hirnstimulation (unilateral und bilateral) oder eine Thalamotomie (nur unilateral) im Bereich des Nucleus ventralis intermedius thalami durchgeführt werden.

Quelle: Haubenberger D, Hallett M. N Engl J Med 2018; 378: 1802-1810