EULAR-Empfehlungen gründlich aufpoliert

Seit 2016 gab es etliche randomisiert-kontrollierte Studien zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), die eine Aktualisierung der Leitlinie dringend erforderlich machten, erklärte Prof. Dr. Bernhard Hellmich. Der an der medius Klinik Kirchheim tätige Rheumatologe und Mitautor der neuen Empfehlungen stellte die wichtigsten Änderungen vor.

Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopische Polyangiitis

Zur Sicherung der Diagnosen Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und Mikroskopische Polyangiitis (MPA) sowie ggf. bei Rezidivverdacht wird weiterhin eine Biopsie empfohlen. Als Grund dafür nennen die Leitlinienexperten, dass eine ANCA-Testung falsch positiv ausfallen kann (z.B. bei Infekten). Deshalb sollte die Suche nach PR3- und MPO-Antikörpern auch nur bei Zeichen und Symptomen einer AAV angefordert werden. Geeignete Methode dafür ist der antigenspezifische ELISA. 

Zur Remissionsinduktion erhält der GPA- bzw. MPA-Patient bei Organ- oder lebensbedrohlichen Manifestationen Rituximab (RTX) oder Cyclophosphamid (CYC), jeweils plus Hochdosis-Glukokortikoid. Nach einem Rezidiv sieht die Datenlage für den CD20-Antikörper besser aus, erklärte der Experte. 

Neu hinzugefügt hat man die Empfehlung, dass Glukokortikoide (GC) schneller reduziert werden sollen: Anzustreben sind 30 mg nach zwei Wochen und 5 mg nach vier bis fünf Monaten. Hintergrund ist die Pexivas-Studie. Darin hatten Wissenschaftler zeigen können, dass die Raten von Tod und terminalem Nierenversagen unter Standardtherapie und unter GC-Reduzierung ähnlich hoch waren, die GC-Reduktion jedoch das Risiko für schwere Infektionen um 30 % verringerte. Insbesondere zur Reduktion der GC-Toxizität lässt sich als Alternative Avacopan einsetzen. Aufgrund der hohen Kosten sei dies kein Freifahrtschein für alle Patienten, aber eine gute Erweiterung der Therapiemöglichkeiten, so Prof. Hellmich. 

Um schwere Rezidive auszubremsen, sollen gemäß den aktualisierten Empfehlungen auch Patienten ohne Organ- oder lebensbedrohliche Manifestationen RTX zusätzlich zur GC-Therapie erhalten. Alternativen zu RTX bieten Methotrexat (MTX) oder MMF. Eine weitere Neuerung betrifft die Abwertung der Plasmapherese: Sie wird nur noch bei schwerer aktiver Glomerulonephritis empfohlen.

Auch die remissionserhaltende Therapie bekam ein Update. Erste Wahl begleitend zu GC ist RTX in einer Dosierung von 500 mg alle sechs Monate. Die zweite Wahl fällt auf Azathioprin bzw. MTX. Therapiert wird nach Erstdiagnose entsprechend dem Risikoprofil des Patienten bis zu vier Jahre, nach Rezidiven oder bei erhöhtem Risiko (z. B. bei persistierender ANCA-Positivität) auch länger.

Eosinophile Granulo­matose mit Polyangiitis

Für die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) konnten die Leitlinienautoren aufgrund der verbesserten Datenlage erstmals eigene Empfehlungen formulieren. Patienten mit Organ- oder lebensbedrohli­chen Manifes­tationen erhalten CYC (alternativ RTX), beide kombiniert mit GC. In den anderen Fällen folgt der Erstdiagnose eine Prednisolonmonotherapie. Bleibt das Ansprechen aus oder erleidet der Patient ein Rezidiv (ohne organbedrohende Manifestation), bekommt er den Interleukin-5-Antagonisten Mepolizumab (MEPO) plus GC. Für die GC-Reduktion bei EGPA bleibt die Datenlage mau, deshalb orientiert sich das Vorgehen an dem Schema für die GPA, erläuterte der Rheumatologe.

Auch in puncto Remissionserhalt gibt es für EGPA-Patienten in einer organ- oder lebensbedrohlichen Situation nur eine Low-level-Evidenz. Zusätzlich zu Glukokortikoiden können MTX, AZA, RTX oder MEPO gegeben werden. Besser sieht es in puncto Remissionserhalt aus, wenn keine Gefahr für den Patienten oder seine Organe besteht. In diesen Fällen wird aufgrund höherer Evidenz MEPO empfohlen. Die Dauer der remissionserhaltenden Therapie muss individuell nach Risiko entschieden werden, belastbare Stu­diendaten fehlen dazu noch. 

Kongressbericht: 18. Rheumatologie-Update-Seminar