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Dr. Dorothea Ranft

Der PFO-Okkluder wird auf beiden Seiten des offenen Foramens angebracht. © St Jude Medical

Fast jeder Vierte lebt mit einem offenen Foramen ovale. In der Regel kein Problem, bis es zu einem Schlaganfall kommt. In Sachen Rezidivprophylaxe wird seit Jahren diskutiert, ob ein Verschluss der medikamentösen Therapie überlegen ist. Die neue Leitlinie bezieht jetzt Position.

Für die Praxis lautet die entscheidende Frage: Kann der Verschluss eines persistierenden offenen Foramen ovale (PFO) nach kryptogenem Schlaganfall das Risiko für einen erneuten Insult senken? Den Nutzen der interventionellen Therapie diskutieren Experten seit Langem, zweifelsfrei nachgewiesen wurde ein relevanter Vorteil im Vergleich zur medikamentösen Prophylaxe bislang nicht. Nachdem sich die Evidenz jüngst in Richtung „Do it“ verschoben hatte, geht auch der Konsens in der neuen S2e-Leitlinie in diese Richtung.

Kurzes Recap: In drei Studien von 2012 und 2013 – CLOSURE I, PC-Trial und RESPECT – ließ sich noch keine Überlegenheit der Okkluder-Implantation im Vergleich zur rein medikamentösen Therapie nachweisen.

Neue Studien sehen Vorteil für PFO-Verschluss

Vier neuere Arbeiten aus den Jahren 2017 und 2018 – CLOSE, REDUCE, RESPECT und DEFENSE-PFO – zeigten jedoch einen Behandlungsvorteil des PFO-Verschlusses für unter 60-Jährige. Bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall verringerte sich die Zahl der rezidivierenden Schlaganfälle signifikant im Vergleich zur Antikoagulation bzw. Thrombozytenfunktionshemmung.

Zusammengenommen ergibt sich eine relative 75%ige Rezidivreduktion zugunsten der OP – allerdings nur bei Patienten im Alter unter 60 Jahren mit einem mittelgroßen bis großen Rechts-Links-Shunt. Angesichts dieser Daten raten die Experten unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zum interventionellen Vorgehen (s. Kasten).

Die Empfehlungen in Kürze

Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall und PFO sollten einen Okkluder erhalten. Weitere Voraussetzung: moderater bis ausgeprägter Rechts-Links-Shunt
Sekundärprävention mit ASS oder Clopidogrel, wenn Patienen den Verschluss ablehnen
Antithrombotische Behandlung nach interventionellem Verschluss: 1–3 Monate duale Plättchenhemmung mit 100 mg ASS plus 75 mg Clopidogrel; anschließend 12–24 Monate Monotherapie mit ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg
Nebenwirkungen durch Okkluder kommen sehr selten vor und beeinflussen die Implantation nicht
Disc-Okkluder sind in puncto Sicherheit und Effektivität überlegen gegenüber nicht zirkulär scheibenförmigen Okkludern

Plättchenhemmer bleiben Alternative

Was aber, wenn ein Patient den Okkluder ablehnt? Plättchenhemmer einsetzen oder lieber auf orale Antikoagulanzien zurückgreifen? In den Studien zeigte sich keiner der beiden Ansätze dem anderen eindeutig überlegen. Allerdings sprechen die unter Antikoagulantion numerisch leicht erhöhte Blutungsrate, die voraussichtlich lange Dauer der Sekundärprophylaxe und die geringe Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfallrezidivs für die Thrombozytenhemmung, resümieren die Leitlinienautoren. Für nicht-Vitamin-K-Antagonisten ist eine Aussage mangels Daten nicht möglich. Welche antithrombotische Behandlung sollten Kollegen nach einem interventionellem PFO-Verschluss bevorzugen? Auf Basis der Therapiestudien geben die Experten folgende Empfehlungen ab:

Ist das PFO die einzige Emboliequelle: Plättchenhemmung von 12–24 Monaten.
Liegt mindestens eine zusätzliche Manifestation wie Arteriosklerose vor: Langzeitprophylaxe ASS und Clopidogrel.

Und wie steht es um mögliche Nebenwirkungen des interventionellen Eingriffs im Vergleich zur antithrombotischen Therapie? Sowohl während als auch nach der Implantation eines Okkluders kann es zu Vorhofflimmern, Perikardtamponaden und Lungenembolien kommen. Das sei aber so selten, dass sie die Empfehlungen nicht beeinflussen sollten, betonen die Leitlinienautoren.

Identität unbekannt?

Die Autoren empfehlen die Kriterien des Embolic Stroke of undetermined Source bei Patienten mit kryptogenen Schlaganfall anzuwenden:

Nachweis der zerebralen Ischämie mittels CT oder MRT und Ausschluss lakunärer Infarkte,
Ausschluss einer Makroangiopathie der hirnversorgenden Arterien (> 50 % Lumeneinengung) einschließlich der intrakraniellen Arterien,
Ausschluss von anderen kardialen Emboliequellen (z.B. Vorhofflimmern) und
Ausschluss anderer Schlaganfallmechanismen (z.B. Vaskulitis, Dissektion, Drogenmissbrauch).

Wenn’s um die Form geht: auf Disc-Okkluder setzen

Neue Daten gibt es auch zur optimalen Form des PFO-Verschlusses. Hinsichtlich Sicherheit und Effektivität erwiesen sich in den Studien Disc-Okkluder gegenüber nicht zirkulär scheibenförmigen Implantaten als überlegen. Allerdings liegen für andere Verschlusssysteme noch keine randomisierten Daten vor, was den Vergleich insgesamt stark limitiert.

Quelle: S2e-Leitlinie Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, AWMF-Registernr. 030/142, www.awmf.org

26.10.2018

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