Für das Pausieren einer NOAK-Therapie gibt es klare Regeln

Eingriff mit minimalem Risiko

Neuere Studien haben gezeigt, dass ein Fortführen der medikamentösen Gerinnungshemmung im Vergleich zu einer kurzfristigen Unterbrechung nicht zu vermehrten Hämorrhagien führt. Ein NOAK darf also auch am OP-Tag eingenommen werden. Wer ein Präparat mit einmal täglicher Dosis bekommt (Rivaroxaban, Edoxaban), kann die Tablette erst abends nach der Prozedur schlucken. Bei Apixaban und Dabigatran kann auf die Morgendosis verzichtet werden. Bestehen von medizinischer Seite trotz des niedrigen perioperativen Risikos Bedenken bzgl. einer stärkeren Blutung, ordnet man im Einzelfall eine NOAK-Pause am Tag des Eingriffs an.

Eingriff mit niedrigem bis moderatem Risiko

Die vier NOAK unterscheiden sich in ihren Plasmahalbwertszeiten kaum, weshalb für alle i. d. R. das gleiche Vorgehen gilt. Die Präparate werden einen Tag vor der Operation bzw. Intervention abgesetzt, was einem Intervall von 30–36 Stunden bzw. drei Halbwertszeiten zwischen letzter Dosis und Eingriff entspricht. Eine Einschränkung gibt es für Patientinnen und Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min, die Dabigatran erhalten. Bei ihnen sollte die Pause einen Tag früher starten. Am ersten postoperativen Tag läuft die Therapie mit allen Substanzen wie gewohnt weiter.

Eingriff mit hohem Risiko

Der Einnahmestopp beginnt zwei Tage vor dem OP-Termin (letzte Dosis 60–68 Stunden bzw. fünf Halbwertszeiten davor). Bei einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min sollte Dabigatran bereits vier Tage früher abgesetzt werden. Ist eine Spinal- oder Epiduralanästhesie geplant, empfehlen Leitlinien, die NOAK-Medikation mindestens 72 Stunden vorher zu unterbrechen, um das Risiko für epidurale Blutungen zu minimieren.

Fortgeführt wird die Therapie frühestens am zweiten postoperativen Tag, sofern die Hämostase sichergestellt ist. Drei Tage nach dem Eingriff besteht für die meisten Patientinnen und Patienten grünes Licht zur Wiederaufnahme.

Eine Messung des NOAK-Serumspiegels halten die Autoren vor elektiven Prozeduren nicht für erforderlich. Ohnehin gibt es keinen etablierten Grenzwert, oberhalb dessen man sicher operieren kann. Ein Spiegel unter 50 ng/ml scheint aber keine signifikante Antikoagulation mehr zu bewirken und spielt im Notfall eine Rolle (s. Kas­ten). Zudem braucht man unter NOAK – im Gegensatz zur Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten – kein perioperatives Heparin-Bridging. Denn die Überbrückung erhöht das Blutungsrisiko sogar, wodurch andere Komplikationen entstehen können. Lediglich bei Hochrisikoeingriffen bietet sich nach der OP eine prophylaktische Heparingabe bis zur Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation an.

* Nicht-Vitamin-K-antagonistisches orales Antikoagulans

Quelle:
Douketis JD, Spyropoulos AC. JAMA 2024; DOI: 10.1001/jama.2024.12708