Für und Wider von SGLT2-Hemmern bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion

Gliflozine in der Erstlinientherapie einzusetzen kann aber auch kritisch gesehen werden, zumindest gibt es Argumente dafür und dagegen. Für die SGLT2-Inhibitoren als Medikament der ersten Wahl plädiert Prof. Dr. Milton Packer vom University Medical Center in Dallas. Der Wissenschaftler betont die Bedeutung der Studien DAPA-HF und EMPEROR-Reduced. Die SGLT2-Inhibitoren Dapagliflozin und Empagliflozin konnten hier – gegenüber Placebo – die Inzidenz schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse statistisch überzeugend um 25 % verringern.

Ein weiteres Argument für SGLT2-Hemmer: Ein früher Einsatz, zusammen mit den anderen drei genannten Medikamenten, kann die positiven Effekte potenzieren. Das konventionelle Stufenschema sei nicht mehr zeitgemäß, so der Experte.

Bei Gliflozinen ist keine Aufdosierung erforderlich

Der sequenzielle Einsatz der Präparate, die zunächst zu maximal tolerierten Dosen titriert werden sollten, wurde verlassen. Vielmehr zeigen die Gliflozine den größten Benefit bei einem frühen Therapiebeginn. Darüber hinaus bedürfe es – im Gegensatz zu beispielsweise den Betablockern – keiner Dosisanpassung oder Aufdosierung: Die Anfangsdosis ist auch die Zieldosis. SGLT2-Inhibitoren werden gut vertragen, sind nebenwirkungsarm und können die Sicherheit und Verträglichkeit anderer Basismedikamente positiv beeinflussen.

Argumente gegen den Erstlinieneinsatz von SGLT2-Inhibitoren bei HFrEF liefert Prof. Dr. John Cleland von der University of Glasgow. Er bemängelt zum einen, dass in den Studien DAPA-HF und EMPEROR-Reduced nur Erkrankte aufgenommen wurden, bei denen eine leitliniengerechte Therapie versagt habe, also ein SGLT2-Hemmer erst in der Zweit- oder Drittlinie eingesetzt wurde. Zum anderen stehe die Frage im Raum, ob das Risikoprofil in klinischen Studien mit dem Alltag vergleichbar sei. Forschende legten Wert auf Zahlen zu Hospitalisierung und kardiovaskulärem Tod. Das spiegele aber nicht zwingend den Fokus der Kranken wider, deren Priorität meist darauf liegt, ein möglichst langes physisches und psychisches Wohlbefinden aufrechtzuerhalten bzw. zurückzuerlangen.

Zur DAPA-MI Studie bemerkt Prof. Cleland kritisch, dass Dapagliflozin nicht zu einer Verbesserung harter klinischer Endpunkte wie Hospitalisierung oder Tod führte. Hauptmerkmal der SGLT2-Hemmer ist aus seiner Sicht, eine hohe Symptombelastung bei HFrEF zu verbessern.

Ob dieser Effekt den Einsatz rechtfertigt, müsse individuell abgewogen werden. Die – nicht wenigen – HFrEF-Patientinnen und -Patienten, denen es klinisch gut gehe, profitieren nicht von einem SGLT2-Hemmer und bei Symptomen könne als Alternative auch über eine Anpassung der Diuretikadosierung nachgedacht werden.

Quelle: Packer M et al. Eur Heart J 2024; DOI: 10.1093/eurheart/ehae300