Gemeinsam entscheiden schafft Vertrauen

Clozapin senkt die Mortalität von Psychosebetroffenen stärker als andere atypische Neuroleptika – in der Kommunikation mit den Patientinnen und Patienten gelte es aber, einige Besonderheiten zu beachten, schreiben Prof. Dr. Elias Wagner und Prof. Dr. Alkomiet Hasan von der Universität Augsburg. So müsse man einige zwar seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Arzneimitteleffekte ansprechen, um eine gute Entscheidungsbasis zu schaffen.

Bei etwa 1 % der mit Clozapin Behandelten kann die absolute Zahl neutrophiler Granulozyten auf < 500/µl abfallen. Das Agranulozytose-Risiko ist nicht dosisabhängig und erfordert ein Monitoring der Neutrophilen während der Therapie. Abgesetzt werden sollte Clozapin, wenn ein Wert von 1.500/µl unterschritten wird. Die FDA hat diesen Wert schon vor einigen Jahren auf < 1.000/µl gesenkt.

In den ersten vier bis acht Therapiewochen kann mit einer Häufigkeit von 1 : 25 bis 1 : 500 eine Clozapin-induzierte Myokarditis auftreten. Risikofaktoren sind ein schnelles Auftitrieren und eine Komedikation mit Valproinsäure. Deshalb wird empfohlen, vor Einleitung der Therapie CRP und Troponin I oder T zu bestimmen und die Werte im ersten Monat wöchentlich zu kontrollieren. Bei einer Agranulozytose oder einer Myokarditis darf Clozapin nicht mehr eingesetzt werden.

Zu den eher häufigen schwerwiegenden unerwünschten Reaktionen gehört eine Clozapin-induzierte gastrointestinale Hypomotilität. Bleibt sie unbemerkt, drohen u. a. paralytischer Ileus und toxisches Megakolon. Ein Monitoring des Stuhlgangs gehört deshalb zur Clozapintherapie dazu.

Antipsychotika mit starker Dopaminblockade sind dosisabhängig auch mit einem Dysphagierisiko assoziiert. Extrapyramidalmotorische Symptome (EPS) der Antipsychotika, aber auch abnorme Essgewohnheiten, z. B. schnelles Essen großer Boli, tragen zu einem erhöhten Risiko von Aspiration und Ersticken bei. 

Ein Priapismus wird in der Hälfte der Fälle durch die Einnahme von Antipsychotika induziert. In diesem Fall scheint es sich um einen ischämischen Mechanismus aufgrund der alphaadrenergen Blockade zu handeln. Je höher die Affinität einer Substanz zu adrenergen Rezeptoren ist, desto größer ist das Priapismusrisiko. Bei Clozapin liegt die Affinität im mittleren Bereich – geringer als bei Ziprasidon oder Risperidon, aber höher als bei Olanzapin. Prolongierte schmerzlose Erektionen müssen als Warnsignal gelten.

Das potenziell tödliche maligne neuroleptische Syndrom kommt nach einer finnischen Kohortenstudie mit einer Inzidenz von 2 pro 10.000 Personenjahre vor. Bei atypischen Antipsychotika scheint es etwas seltener zu sein und weniger schwerwiegend zu verlaufen als bei Wirkstoffen der ersten Generation. Risikobehaftet sind vor allem Veränderungen der antipsychotischen Therapie, weniger der Einsatz von Depot-Formulierungen.

Unterschätzt wird die Prävalenz von Harninkontinenz unter Clozapin. Man nimmt an, dass 40 % der Patientinnen und Patienten darunter leiden. Sämtliche atypischen Neuroleptika sind auch mit einem erhöhten Pneumonierisiko verbunden – Clozapin weist sogar das höchste Risiko auf. Als Mechanismen werden Schluckstörungen und Effekte auf das Immunsystem diskutiert. Die Pneumonie ist mit einer höheren Mortalität assoziiert als die Agranulozytose oder die Myokarditis.

Quelle: Wagner E, Hasan A. Psychopharmakotherapie 2024; 31: 79-86