Neuroleptika und Benzodiazepine nur mit großer Vorsicht einsetzen

Wenig Nebenwirkungen bei Memantin

Bei zerebralen Erkrankungen wie ­Morbus ­Alzheimer haben auch Störungen im glutamatergen System große Bedeutung. Entsprechend ist der NMDA*-Rezeptorantagonist ­Memantin für Patienten mit mittelgradiger bis schwerer Demenz zugelassen. Eine Metaanalyse belegt die Wirksamkeit der Substanz auf Kognition und Alltagsfunktionen sowie auf psychische Begleitsymptomatik und Verhaltensauffälligkeiten. Nebenwirkungen sind eher selten, am ehesten muss man mit Kopfschmerz, Schwindel, Schläfrigkeit und Hypertonie rechnen. Patienten mit schwerem M. ­Alzheimer, die bereits mit Acetylcholinesterase-Hemmern behandelt werden, können von zusätzlichem Memantin profitieren. Bei der medikamentösen Therapie der vaskulären Demenz steht die Verbesserung der zerebralen Perfusion an erster Stelle. Auch die Acetylcholinesterase-Hemmer und ­NMDA-Rezeptorantagonisten zeigen bei dieser Demenzform günstige Effekte auf die Kognition. Diese fallen zwar geringer aus als bei M. ­Alzheimer, dennoch halten die beiden Autorinnen die Off-Label-Verordnung im Einzelfall für vertretbar. Die gemischte Demenz, z.B. Alzheimer-Erkrankung plus Gefäßschaden, sollte wie die Alzheimer-Demenz angegangen werden. Zur Therapie bei leichter bis mittelschwerer Parkinson-Demenz wird ­Rivastigmin in Kapselform empfohlen. Die Wirkung der Pflasterapplikation bzw. anderer Acetylcholinesterase-Blocker ist noch nicht ausreichend belegt. Auch bei der Lewy-Körperchen-Demenz spielt das cholinerge Defizit eine wichtige Rolle. Entsprechend konnte für ­Donepezil und Rivastigmin eine Wirksamkeit auf Kognition und Alltagsaktivitäten belegt werden.

Die weitaus meisten Menschen mit Alzheimer-Erkrankung entwickeln zusätzlich zur Demenz neuropsychiatrische Symptome, oft mehrere zugleich. Diese können in jedem Krankheitsstadium auftreten und zählen zu den wichtigsten Gründen für eine Heimeinweisung. Therapeutisch stehen auch bei diesen Veränderungen Antidementiva an erster Stelle. Psychotrope Pharmaka kommen im Allgemeinen erst bei schweren refraktären Störungen in Betracht. Gegen Unruhe, Wahngedanken und Sinnestäuschungen werden am häufigsten Neuroleptika verordnet. Sie haben aber nur eine mäßige Wirksamkeit und bergen ein um 25–55 % erhöhtes Mortalitätsrisiko. Wenn man sich für diese Medikamente entscheidet, sollte die Therapie langsam einschleichend, mit der minimal wirksamen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen. Die Autorinnen empfehlen eine Verlaufskontrolle mindestens alle sechs Wochen sowie regelmäßige Absetzversuche. Bei Parkinson- und Lewy-Körperchen-Demenz sind Neuroleptika wegen der möglichen Verschlechterung von Beweglichkeit und Vigilanz kontraindiziert. Von Benzodiazepinen raten die Autorinnen ausdrücklich ab. Denn diese Arzneistoffe beeinträchtigen die kognitive Leistungsfähigkeit, erhöhen die Sturzgefahr und bergen erhebliche Abhängigkeitsrisiken. Zudem drohen paradoxe Reaktionen wie Agitation statt Beruhigung. Eine Ausnahme bilden Wirkstoffe mit kurzer oder allenfalls mittellanger Halbwertszeit wie ­Lorazepam oder ­Oxazepam in Notfallsituationen.

Medikamente bei demenziellen Erkrankungen
Medikamente bei demenziellen Erkrankungen	Tageszieldosis und Einnahmeintervall
Donepezil	10 mg, einmal täglich (abends)
Galantamin	Kapseln: 16–24 mg, einmal täglich (morgens) Lösung: 16–24 mg, auf zwei Dosen aufgeteilt
Rivastigmin	Kapseln: 6–9 mg (bis zu 12 mg), auf zwei Dosen aufgeteilt Pflaster: 9,5–13,3 mg, einmal täglich
Memantin	Tabletten: 20 mg, ein- oder zweimal täglich Tropfen: 20 mg, auf zwei Dosen aufgeteilt

Antidepressiva sind gute Kombinationspartner

Auch Antidepressiva eignen sich zur Behandlung demenzbedingter Verhaltens-, Angst- und Zwangsstörungen. Aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie ­Citalopram und ­Paroxetin sowie reversible Monoaminoxidase-Hemmer und der Serotonin-Nor­adrenalin-Wiederaufnahmehemmer ­Venlafaxin zu bevorzugen. Sie lassen sich gut mit Antidementiva kombinieren, bis zum Wirkbeginn vergehen aber mindestens zwei Wochen. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva führen oft zur Verschlechterung der Kognition und Delir.

* N-Methyl-D-Aspartat

Quelle: Kirsch M, Armin C. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147: 157-164; DOI: 10.1055/a-1593-8205