Herzgefahr bannen

Das akute rheumatische Fieber (ARF) manifestiert sich zwei bis drei Wochen nach dem Infekt mit Fieber, meist begleitet von Gelenkschmerzen und Zeichen einer Herzinsuffizienz. Die poststreptokokken-reaktive Arthritis (PSrA) zeichnet sich dagegen dadurch aus, dass sie früher als das ARF beginnt, häufig länger andauert und in den meisten Fällen nur die Gelenke betrifft. Beiden gemein sind eine vorausgehende primäre Streptokokkeninfektion und ein Häufigkeitsgipfel im Kindesalter – wobei die PSrA noch einen weiteren im Alter von 21–37 Jahren aufweist.

Zu den Therapiezielen beim ARF gehören die Eradikation der Streptokokken, das Eindämmen der systemischen Entzündung und das Verhindern von Rezidiven und einer rheumatischen Herzerkrankung. Dabei darf nicht gezögert werden: Um eventuell noch vorhandene Erreger sicher zu eliminieren,  soll die antibiotische Therapie bei Verdacht auf ein ARF direkt nach Rachenabstrich und Streptokokken-Schnelltest beginnen. Die Ergebnisse der Untersuchungen müssen dafür nicht abgewartet werden, schreibt eine Arbeitsgruppe um  Dr. Ulrich Neudorf vom Universitätsklinikum Essen in der gemeinsam von DGPK* und GKJR** beschlossenen S2k-Leitlinie. Mittel der Wahl ist Penicillin V, bei einer Penicillin-Allergie kommen Makrolide wie Erythromycin oder Cephalosporine zum Einsatz. Dosiert wird je nach Wirkstoff in zwei bis drei Einzeldosen (ED) täglich über fünf bis zehn Tage.

Die systemische Entzündung wird mit dem im Kindesalter üblichen NSAR behandelt. Historisch wurde Acetylsalicylsäure gegeben, heute bedient man sich anderer NSAR. Die Arthritis wird bis zur Remission mit Naproxen (täglich 10–15 mg/kg in zwei ED) behandelt. Alternativ sollen auch Ibuprofen (20–40 mg/kg in 3–4 ED) und Indometacin (1–3 mg/kg in 2–3 ED) wirksam sein. Zusätzlich werden Physiotherapie sowie lokale Kälte- oder Wärmetherapie empfohlen.  

Bei schwerer Karditis mit linksventrikulärer Funktionsstörung, Herzinsuffizienz und/oder AV-Block sind Glukokortikoide indiziert (täglich Prednisolon 2 mg/kgKG, maximal 80 mg/d in 2–3 ED). Nach zwei Wochen kann man beginnen die Steroide wieder langsam auszuschleichen, immer überlappend mit der Gabe von NSAR. Eine klinisch manifeste Herzinsuffizienz wird entsprechend therapiert.

Die Herzbeteiligung kann eine Perikarddrainage oder eine Klappenintervention erforderlich machen. Letztere sollte erst nach Abklingen der entzündlichen Phase erfolgen. Rekonstruktion und Erhalt der Klappen sind zu bevorzugen. Muss die Herzklappe ersetzt werden, wird bei Patientinnen im gebärfähigen Alter der Einsatz einer Bioprothese empfohlen, um eine Antikoagulation mitsamt ihrer Embryotoxizität zu vermeiden.

Die Chorea minor wird am besten gemeinsam mit dem Neuropädiater behandelt. Mittel der Wahl sind ebenfalls Glukokortikoide, je nach Symptomen kommen Haloperidol, Risperidon, Valproat oder Carbamazepin/Oxcarbazepin hinzu. Die Therapie der Chorea folgt Expertenwissen, evidenzbasierte Studien und Leitlinien fehlen bisher.