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Dr. Andrea Wülker

Durch das rheumatische Fieber kann es zum Beispiel zu einer Stenose der Mitralklappe kommen. © iStock.com/ChaNaWiT; wikimedia/CDC

Rheumatisches Fieber? Das gabs früher öfter mal – doch heute? Zugegeben, die Erkrankung ist hierzulande selten geworden. Angesichts der Migration aus armen Ländern könnte sie aber wieder öfter diagnostiziert werden. Gut, wenn man dann noch Bescheid weiß.

Das akute rheumatische Fieber wird durch eine Autoimmunantwort auf eine pharyngeale Infektion mit Streptococcus pyogenes (Gruppe-A-Streptokokken, GAS) verursacht. Es betrifft vor allem Kinder und Jugendliche. In Ländern mit guter sozioökonomischer Situation ist die Erkrankung in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen, wobei es dennoch zu gelegentlichen Ausbrüchen kommt.Deutlich häufiger treten das akute rheumatische Fieber und die rheumatische Herzerkrankung in Ländern mit geringem Durchschnittseinkommen auf, schreiben Professor Dr. Ganesan Karthikeyan vom All India Institute of Medical Sciences im indischen Neu-Delhi und Dr. Luiza Guilherme von der Universität São Paulo, Brasilien.

Rezidive kommen auch bei Erwachsenen vor

Die Pathogenese des rheumatischen Fiebers ist nicht vollständig geklärt (siehe Kasten). Am häufigsten sind Kinder zwischen 10 und 14 Jahren betroffen, es folgen die 5- bis 10-Jährigen. In höheren Altersgruppen ist eine Ersterkrankung selten, Rezidive kommen dagegen vor. Nach dem 40. Lebensjahr treten sie jedoch kaum mehr auf. Frauen entwickeln häufiger eine rheumatische Herzerkrankung als Männer.

Wie kommt es zum rheumatischen Fieber?

Vieles weist darauf hin, dass das rheumatische Fieber Folge einer Autoimmun-antwort auf einen pharyngealen Streptokokken-Infekt bei genetisch prädisponierten Personen ist. Ihm liegen wahrscheinlich Kreuzreaktionen zwischen Antikörpern gegen Streptokokken und menschliches Myosin zugrunde.

Die Diagnose beruht auf den klinischen Manifestationen, ein spezifischer Labortest existiert nicht. Die meisten Patienten mit akutem rheumatischem Fieber weisen eine Kombination aus Fieber, entzündlichen Gelenkmanifestationen und kardialer Beteiligung auf. Chorea und Hautmanifestationen sind deutlich seltener. Während bei uns häufig die Jones-Kriterien der American Heart Association von 1992 Anwendung finden (siehe Tabelle), kommen in Ländern mit mittlerem bis hohem Risiko für rheumatisches Fieber meist die revidierten Jones-Kriterien aus dem Jahr 2015 zum Einsatz, in die unter anderem die subklinische Karditis als Hauptkriterium aufgenommen wurde.

Jones-Kriterien
Hauptkriterien	Nebenkriterien
Karditis wandernde Polyarthritis Chorea minor subkutane Knötchen Erythema anulare rheumaticum	Fieber Arthralgie Erhöhung von BSG und/oder CRP verlängerte PQ- oder PR-Zeit
Die Diagnose rheumatisches Fieber ist wahrscheinlich, wenn folgende Befunde vorliegen: Nachweis eines vorangegangenen Streptokokkeninfekts (positive Rachenkultur oder positiver Antigen-Schnelltest und/oder Nachweis von Streptokokkenantikörpern zwei Hauptkriterien oder ein Haupt- und zwei Nebenkriterien sind erfüllt

Jones-Kriterien

Hauptkriterien

Nebenkriterien

Karditis

wandernde Polyarthritis

Chorea minor

subkutane Knötchen

Erythema anulare rheumaticum

Fieber

Arthralgie

Erhöhung von BSG und/oder CRP

verlängerte PQ- oder PR-Zeit

Die Diagnose rheumatisches Fieber ist wahrscheinlich, wenn folgende Befunde vorliegen:

Nachweis eines vorangegangenen Streptokokkeninfekts (positive Rachenkultur oder positiver Antigen-Schnelltest und/oder Nachweis von Streptokokkenantikörpern

zwei Hauptkriterien oder ein Haupt- und zwei Nebenkriterien sind erfüllt

Die Therapie des akuten rheumatischen Fiebers verfolgt drei Ziele:

die auslösende Streptokokkeninfektion beseitigen
Arthritis, Karditis und Chorea supportiv behandeln und
die Progression zur chronischen rheumatischen Herzerkrankung verhindern

Die Eradikation der Gruppe-A-Streptokokken wird durch die intramuskuläre Einmalgabe von Benzathin-Benzylpenicillin oder die orale Applikation von Phenoxymethylpenicillin über zehn Tage erreicht. Gelenkbeschwerden sprechen innerhalb weniger Tage auf hoch dosierte Acetylsalicylsäure an. Daten zu anderen NSAR liegen kaum vor. Patienten mit Karditis und Mitralinsuffizienz erhalten oft ACE-Hemmer, eventuell Diuretika. Carbamazepin oder Valproat können Chorea-Symptome lindern. Um Rezidiven des akuten rheumatischen Fiebers vorzubeugen, wird häufig eine Langzeit-Antibiose eingeleitet.

Quelle: Karthikeyan G, Guilherme L. Lancet 2018; 392: 161-174

18.11.2018

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