Rheumatoide Arthritis: Therapie in drei Phasen
Idealerweise startet die Therapie innerhalb von zwölf Wochen nach der Diagnose.
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Steht die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA) fest, startet die Therapie im Idealfall binnen zwölf Wochen, schreibt das Team um Professor Dr. Christoph Fiehn vom Medical Center Baden-Baden. Gestaltung und Management übernimmt der behandelnde (internistische) Rheumatologe – in Absprache mit dem Patienten.
Derzeitiger Expertenkonsens bei der Therapie ist das Treat-to-Target(T2T)-Prinzip. Das Ziel, die systemische Entzündung so früh und vollständig wie möglich zu unterdrücken, wird mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) erreicht. Erscheint eine Remission aufgrund der langwierigen oder schlecht kontrollierten RA beim Patienten übertrieben, kann auch „nur“ eine geringe Krankheitsaktivität angestrebt werden. Alter und Komorbiditäten sind aber kein Grund, auf das T2T-Prinzip generell zu verzichten.
Krankheitsmodifizierende Medikamente bei RA (Auswahl)
Konventionelle synthetische DMARD
- Methotrexat
- Leflunomid
- Sulfasalazin
- Hydroxychloroquin
- JAK-Inhibitor: Baricitinib, Tofacitinib
- Anti-CTLA-4: Abatacept
- Anti-CD20: Rituximab
- IL-6-Rezeptor-Inhibitor: Tocilizumab, Sarilumab
- TNF-Blocker: Adalimumab, Etanercept, Certolizumab, Golimumab, Infliximab
Krankheitsaktivität anhand mehrerer Faktoren beurteilen
Im Einzelfall helfen Ultraschall, MRT oder Röntgen, den Zustand des Patienten einzuschätzen. Eine generelle Empfehlung sprechen die Autoren in der aktuellen Leitlinie für radiologische Untersuchungen (v.a. bei Kontrollen) aber nicht mehr aus. Sie raten, die Krankheitsaktivität über zusammengesetzte Indizes zu beurteilen, die Gelenkuntersuchungen, Blutwerte sowie Patienten- und Arzteindruck umfassen. Die aktualisierten EULAR-Kriterien (European League Against Rheumatism) lassen außerdem im Falle einer Remission weitaus weniger klinische Aktivität und geringeres Fortschreiten der Krankheitsaktivität zu als die alten Richtwerte, betonen die Autoren. Sprich, es geht darum, Entzündung UND Beschwerden gründlich einzudämmen. Die Experten empfehlen einen Therapiealgorithmus in insgesamt drei Phasen.Intraartikuläre Kortikoide bei starker Inflammation
Mittel erster Wahl für den Start ist nach wie vor das konventionelle DMARD Methotrexat (MTX), am besten zusammen mit Folsäure, um die Nebenwirkungen des MTX zu reduzieren. Im Falle von Unverträglichkeit kann man auf Leflunomid oder Sulfasalazin ausweichen. Zusätzliche Glukokortikoide als Startbooster verbessern die Remissionsrate deutlich. Die Experten raten zu 10–30 mg Prednisolonäquivalent/Tag, die nach acht Wochen – wenn möglich – sukzessive auf ≤ 5 mg/Tag reduziert werden. Bei starker Entzündung einzelner Gelenke kommen auch lokal-intraartikuläre Applikationen infrage. Bereits nach sechs Wochen empfiehlt sich eine erste Zwischenbeurteilung, um die Behandlung zeitnah anzupassen. Verbessert sich der Zustand nach drei Monaten bzw. wird das Therapieziel nach sechs Monaten erreicht, ist keine Eskalation notwendig und die Steroide können ausgeschlichen werden. Die Verwendung systemischer Steroide sollte sich insgesamt auf 3–6 Monate beschränken. Die Schwere der RA sowie ungünstige Prognosen, z.B. zahlreiche geschwollene Gelenke/frühe Erosionen, entscheiden über das weitere Vorgehen. Im Allgemeinen folgt eine konventionelle DMARD-Kombi in Stufe zwei. In schweren, komplizierten Fällen kann man mit Biologika oder gezielt wirkenden synthetischen (ts) DMARD – beide kombiniert mit MTX – direkt auf die dritte Stufe eskalieren. Eine Monotherapie ist aufgrund des besseren Outcomes der Kombination nur bei MTX-Unverträglichkeit ratsam. Die Therapiebewertung erfolgt immer nach drei und sechs Monaten. In den meisten Fällen werden Biologika gegenüber den tsDMARD bevorzugt, schreiben die Experten, obwohl es aus ihrer Sicht keinen Anlass für eine Präferenz gibt. Innerhalb der Biologika kann gewechselt werden, dabei gilt es das Wirkprinzip zu beachten. Zweimal zu tauschen, ohne das Wirkprinzip umzustellen, erscheint nicht sinnvoll. Über den Wechsel innerhalb der tsDMARD gibt es bisher noch zu wenige Daten. Zu generellen Kontrollen der Krankheitsaktivität raten die Experten bei aktiver RA alle ein bis drei Monate.Aus medizinischer Sicht kein Grund zur DMARD-Reduktion
Die Deeskalation einer DMARD-Therapie kommt infrage, wenn die Remission nach Ausschleichen der Glukokortikoide über mehr als sechs Monate anhält. Im Gegensatz zu den initial verwendeten systemischen Steroiden gibt es dazu aus medizinischer Sicht allerdings keinen Anlass, heißt es in der Leitlinie. Im Gegenteil: Die medizinischen Konsequenzen der Reduzierung lassen sich nur schlecht abschätzen.Quelle: Fiehn C et al. Z Rheumatol 2018; 77: 35-53
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Idealerweise startet die Therapie innerhalb von zwölf Wochen nach der Diagnose.
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