Rheumatherapie meistern in 12 Schritten

Die europäische Fachgesellschaft EULAR fasst die aktuelle Strategie in 12 Empfehlungen zusammen. Professor Dr. Josef S. Smolen von der Universitätsklinik für Innere Medizin III der Medizinischen Universität Wien stellt sie vor.

1. Die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) beginnt mit krankheitsmodifizierenden Wirkstoffen (DMARDs), sobald die Diagnose steht.

2. Das Ziel der Behandlung ist für alle RA-Patienten die anhaltende Remission oder, falls sich dies nicht erreichen lässt, eine anhaltend niedrige Krankheitsaktivität (treat to target).

3. Patienten mit aktiver RA sollten alle ein bis drei Monate ärztlich untersucht werden. Zeigt sich drei Monate nach dem Therapiestart noch keine wesentliche Wirkung (z.B. mindestens 50%ige Verbesserung in einem Score), erfolgt eine Modifikation der Behandlung. Das Gleiche gilt, wenn das Therapieziel Remission bzw. anhaltend niedrige Aktivität nach einem halben Jahr ausbleibt.

Beide Fristen stellen keine absoluten Grenzen dar, sondern dienen als Richtschnur: Befindet sich der Patient auf einem guten Weg, kann man eventuell noch einen Monat zuwarten, so Prof. Smolen.

4. Zur initialen Therapiestrategie sollte bei rheumatoider Arthritis auf jeden Fall Methotrexat (MTX) gehören.

5. Bei Kontraindikationen für MTX oder Unverträglichkeit bieten sich als Alternative Leflunomid bzw. Sulfasalazin an. Die primäre Kombination mehrerer konventioneller DMARDs wird nicht mehr ausdrücklich empfohlen. Denn Studien zeigen, dass eine MTX-Monotherapie plus Steroid den gleichen Effekt erzielt wie eine steroidver­stärkte csDMARD-Kombination, aber mit weniger Nebenwirkungen.

6. Statt der bisherigen Empfehlung "niedrig dosierter" Steroide setzt die EULAR nun auf eine "kurzfristige" Kortikoidtherapie. Sie soll die Wirkung von csDMARDs bei Therapiebeginn oder Substanzwechsel (z.B. wegen mangelnden Ansprechens) verstärken. Je nach Klinik gilt es, die Dosis möglichst rasch zu reduzieren bzw. die Behandlung zu beenden.

Grundlage für diese Strategie bilden neue Daten zum Steroideinsatz. So bringt ein i.v. Bolus von 250 mg Prednisolon in Kombination mit MTX ein vergleichbares Ergebnis wie ein Biologikum plus MTX. Aber die gesamte Steroiddosis liegt deutlich niedriger als bei dreimonatiger Einnahme von 5 mg täglich.

7. Falls sich das Therapieziel mit der primären csDMARD-Strategie nicht erreichen lässt, hängt das weitere Vorgehen von der Prognose des Patienten ab. Solange keine ungünstigen Faktoren vorliegen, plädiert die EULAR da­für, zunächst das konven­tionelle DMARD zu wechseln oder einen zweiten Wirkstoff aus dieser Substanzklasse (z.B. Leflunomid, Sulfasalazin) mit ins Boot zu holen, möglichst verstärkt durch ein Steroid.

8. Finden sich dagegen Anzeichen für eine schlechte Prognose, so sollten die Patienten bereits in diesem Stadium ein bio­logisches DMARD erhalten, beispielsweise zusätzlich zu MTX. Als gleichberechtigte Alternative zum Biologikum nennt die EULAR die neuen zielgerichteten tsDMARDs, zu denen die Janus-Kinase(JAK)-Inhibitoren zählen. Grund für die Aufwertung sind positive Langzeitresultate zu Tofacitinib und Baricitinib, die Zulassung in Deutschland erwarten die Experten allerdings erst für nächstes Jahr.

9. In der RA-Therapie sollte man Biologika immer mit einem konventionellen DMARD (bevorzugt MTX) kombinieren. In Studien führten alle Biologika mit Unterstützung von csDMARDs zu besseren klinischen und radiologischen Resultaten. Unklar ist trotz entsprechender Hinweise für Baricitinib noch, ob dies auch für JAK-Inhibitoren gilt. Falls Patienten keine Komedikation mit einem csDMARD tolerieren, bieten IL-6-Inhibitoren wie Tocilizumab oder tsDMARDs eventuell Vorteile zu anderen Biologika.

10. Bei mangelndem Ansprechen auf ein Biologikum oder tsDMARD empfiehlt sich ein Wirkstoffwechsel in der gleichen Substanzklasse. Hat beispielsweise ein TNF-Blocker versagt, hilft eventuell ein anderer TNF-Inhibitor oder eine Substanz mit differentem Wirkprinzip.

11. Wenn sich ein Patient nach dem Ausschleichen des Steroids in einer stabilen Remission befindet, kann man überlegen, die Biologika-Dosis zu reduzieren. Dies gilt vor allem, wenn noch ein klassisches DMARD (z.B. MTX) eingenommen wird.

12. Falls die Remission weiterhin anhält, kommt eventuell auch eine Reduktion der csDMARD-Dosis infrage.

*Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.
Quelle: 44. DGRh*-Kongress