Die Reduktion von Rheumamedikamenten ist möglich

Es gibt gute Gründe, die für das Beenden der medikamentösen Therapie bei rheumatoider Arth­ritis (RA) sprechen. Sie reichen von manifesten klinischen Nebenwirkungen über Laborauffälligkeiten bis hin zum Patientenwunsch, erklärte Privatdozent Dr. ­Christof ­Iking-Konert, III. Medizinische Klinik am Universitätsklinikum Hamburg-­Eppendorf. Manchmal treten sogar die Privaten Krankenkassen aus Kostengründen an ihre Versicherten heran und fragen, ob sich die Medikation nicht ändern oder reduzieren lässt, wusste der Rheumatologe zu berichten. Ganz gleich, welche Argumente auf dem Tisch liegen: Bei einer Dosisreduktion der antirheumatischen Therapie droht immer der Verlust der Krankheitskontrolle, betonte der Experte. 

Trotzdem wünschen gut eingestellte RA-Patienten gar nicht so selten, die Arzneimittel zu reduzieren oder abzusetzen. Diesem Thema müssen sich Ärzte stellen, unterstrich Dr. ­Iking-Konert und verdeutlichte, dass eine Deeskalation unter Beachtung der Grundsätze durchaus möglich ist. Prinzipiell gilt: Abruptes Absetzen ist in jedem Fall riskant. Besser ist, die Dosis zu verringern und die Applikationsintervalle auszudehnen.

Auch die S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) nimmt sich dieses Themas an. Ihr zufolge sollen Glukokortikoide bei jedem Patienten mit rheumatoider Arthritis ausgeschlichen werden, sofern dies klinisch vertretbar ist. Bei anhaltender Remission (DAS* < 2,6) ohne Glukokortikoid-Verordnung kann zudem eine Deeskalation der Basistherapie erwogen werden.

In dieser Sache allerdings gehen die Ansichten der Experten sowohl in Bezug auf die Dauer der Remission – sechs Monate, zwölf Monate oder gar zwei Jahre? – als auch betreffend der Glukokortikoide auseinander, berichtete Dr. ­Iking-Konert. Seiner Meinung nach müsse das Kortison nicht komplett heruntergefahren werden, eine Dosis von 2–3 mg täglich sei durchaus akzeptabel.

Die Leitlinie lässt offen, wie es nach dem Absetzen der Glukokortikoide weitergehen soll, d.h. ob bei einer Kombinationstherapie erst das synthetische oder erst das bio­logische ­DMARD** abzusetzen ist. Erfahrungsgemäß wollen die Patienten bei der Kombination von Biologikum und Methotrexat meist lieber das Methotrexat loswerden, so Dr. ­Iking-Konert. Das liegt seiner Einschätzung nach daran, dass die Substanz bei den Betroffenen als Zytostatikum oder Gift einen eher schlechten Ruf hat. Außerdem bringe bei der RA-Behandlung meist erst das Biologikum den Durchbruch, weshalb dem Methotrexat eher wenig Wirksamkeit zugetraut werde. Dass es letztendlich die Kombination aus biologischem und chemisch-synthetischem Wirkstoff ist, die zum Erfolg führt, sei vielen Rheumapatienten nicht bewusst.

Zu beachten ist, dass Dosisänderungen oft nicht zugelassen sind (s. ­Tabelle). On ­label ist die Reduktion bei ­Leflunomid und Methotrexat, ebenso bei ­Etanercept. Verlängert man die Intervalle bei ­Adalimumab, ­Tocilizumab oder ­Rituximab, begibt man sich jedoch in den Off-Label-Bereich, so der Referent. Das Verringern der Tagesdosis bei den zielgerichtet wirkenden synthetischen ­DMARD (­tsDMARD) wie ­Bariticinib oder ­Tofacitinib ist zulassungsgemäß nur bei hohem Alter bzw. Nebenwirkungen wie Nieren- oder Leberinsuffizienz vorgesehen.