Mehr als jeder zweite Patient mit rheumatischem Grundleiden betroffen

Egal wie frühzeitig und intensiv man eine rheumatisch-entzündliche Erkrankung behandelt – Patienten mit begleitender Herz-Kreislauf-Erkrankung haben grundsätzlich ein schlechteres Outcome, erläuterte Professor Dr. Klaus Krüger­, niedergelassener Rheumatologe aus München. Und solche Komorbiditäten sind eher die Regel als die Ausnahme: 54 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) sind betroffen, 48 % der Patienten mit Psoriasisarthritis (PsA) und 52 % der SLE-Patienten. Bei Polymyalgia rheumatica sind es aufgrund des höheren Alters sogar 72 %. Man hat deshalb sehr gute Gründe, sich mit dem kardiovaskulären Risiko seiner Patienten zu beschäftigen.

Als Treiber der kardiovaskulären Erkrankung gilt vor allem die chronische Inflammation. Einige der in der Rheumatologie eingesetzten Medikamente wie Glukokortikosteroide oder NSAR wirken sich obendrein ungünstig aus. Hinzu kommen die üblichen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Alter, Rauchen, Bewegungsmangel, Dyslipidämie, Hochdruck und Diabetes. Im Rahmen einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass beispielsweise Hypertonie oder Diabetes bei RA die Herzinfarktrate verdoppeln. Auch die kardiovaskuläre Mortalität ist bei RA deutlich erhöht und steigt mit zunehmender Krankheitsaktivität. In den letzten Jahrzehnten gab es aber einen deutlichen Rückgang kardiovaskulärer Ereignisse, was mit der verbesserten antirheumatischen Behandlung erklärt wird.

Die Abklärung des kardiovaskulären Risikos gehört bei Rheumapatienten dazu. Sie umfasst aus Sicht von Prof. Krüger eine kurze Anamnese einschließlich Raucherstatus und familiärer Vorbelastung, Blutdruckmessen sowie der Bestimmung von Blutzucker, HbA_1c und Lipiden. Der Experte wies darauf hin, dass die Blutfette unbedingt in einer Phase mit guter Krankheitskontrolle zu bestimmen sind, da es bei hoher entzündlicher Aktivität zu fälschlich niedrigen Lipidwerten kommen kann („Lipid-Paradoxon“). Liegen traditionelle Risikofaktoren vor, sollte eine adäquate Behandlung zwischen Rheumatologe und Hausarzt abgestimmt werden.

Durch die Wahl der antirheumatischen Medikamente lässt sich das kardiovaskuläre Risiko beeinflussen, wie Privatdozent Dr. Jan Leipe von der Sektion Rheumatologie der Universitätsmedizin Mannheim ausführte. Geeignet scheint Methotrexat (MTX) zu sein. Für diesen Wirkstoff konnte in einer Meta­analyse bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse um 28 % gezeigt werden. Die MTX-Behandlung ist zudem mit einem um 25 % niedrigeren Herzinsuffizienz-Risiko assoziiert.

Glukokortikoiddosis langfristig niedrig halten

Auch biologische DMARD können sich positiv auswirken: Unter TNF-Inhibitoren reduzierte sich bei RA-Patienten die Anzahl der kardio­vaskulären Ereignisse fast um ein Drittel. Andere Biologika erwiesen sich als ähnlich günstig. Die Kombination der Biologika mit MTX kann einen zusätzlichen positiven Effekt haben. Noch nicht vollständig geklärt ist die Situation für JAK-Inhibitoren: In einer Gruppe von Risikopatienten (≥ 50 Jahre, mindestens ein weiterer kardiovaskulärer Risikofaktor) war unter Tofacitinib das Herz-Kreislauf-Risiko im Vergleich zu TNF-Inhibitoren erhöht. NSAR sollten bei RA und PsA, vor allem wenn zusätzliche Risiko­faktoren vorliegen, mit Vorsicht eingesetzt und die Glukokortikoiddosis bei längerer Therapie auf ein Minimum reduziert werden.

Kongressbericht: Deutscher Rheumatologiekongress 2021 – virtuell