Husten bis zum Umfallen

Acht Jahre lebte ein übergewichtiger 54-jähriger Mann, ehemals starker Raucher, schon mit produktivem chronischen Husten. Therapieversuche mit inhalativen und oralen Steroiden hatten nichts gebracht. Zudem litt er an einer Depression, die mit Mirtazapin behandelt wurde, und einer gastroösophagealen Refluxerkrankung, gut kontrolliert mit Omeprazol. Auskultatorisch war die Lunge frei. Die weitere Diagnostik umfasste eine Thorax-CT, einen Lungenfunktionstest und eine Bronchoskopie.

Abklärung blieb ohne eindeutigen Befund

Die CT zeigte keine Auffälligkeiten, die Lungenfunktion fiel fast normal aus mit nur geringen Zeichen für eine geringe Obstruktion in der Fluss-Volumen-Kurve. Auch in der bronchoalveolären Lavage-Flüssigkeit (BAL) ergab sich kein pathologischer Befund.

Erst auf weiteres Befragen gab der Patient an, in der Vergangenheit bei Hustenattacken bereits sechsmal eine Synkope erlitten zu haben. Eine davon erwischte ihn, während er am Steuer eines Autos saß. Nun wurde mittels EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie und Kipptischuntersuchung nach einer möglichen Ursache der Synkopen gesucht – alles ohne Befund. Erst ein EKG-Monitoring über 14 Tage zeigte gelegentliche ventrikuläre Ektopien und eine Episode einer nicht-anhaltenden ventrikulären Tachykardie. Zur weiteren Abklärung steht nun die Implantation eines Loop-Rekorders an.

Therapeutisch erhielt der Mann Bisoprolol, worunter zwar keine Synkopen, aber mehrfach Schwindel auftrat. Zur Behandlung des chronischen Hustens wurde mit Pregabalin eine neuromodulatorische Off-Label-Therapie versucht – ohne Erfolg.

Synkopen in Zusammenhang mit Hustenattacken treten überwiegend bei übergewichtigen Männern in mittlerem Lebensalter auf, schreiben Dr. Jenny King vom Wythenshawe Hospital in Manchester und Kollegen. Man hielt sie früher für ein epilepsieartiges Geschehen. Diese Hypothese wurde aber verworfen, nachdem EEG-Aufzeichnungen während solcher Episoden nichts Pathologisches gezeigt hatten.

Kleinere Studien geben Grund zur Annahme, dass die Synkopen Folge des stark ansteigenden intrathorakalen Drucks während der Hustenattacken sind. Denn durch den intrathorakalen Druckanstieg wird der venöse Rückstrom und somit der kardiale Auswurf vermindert. Dazu kommt die durch Stimulation von Barorezeptoren getriggerte periphere Vasodilatation. Posturale Hypotension, pulmonale Hypertension, AV-Block, konstriktive Perikarditis, strukturelle Herzerkrankungen oder Aortenstenose können das synkopale Risiko erhöhen.

Medikamentenanamnese nicht vergessen

Zur Diagnostik bei Hustensynkopen gibt es kein standardisiertes Vorgehen. Um mögliche Ursachen zu identifizieren, schlagen die Autoren als Basisprogramm Anamnese, klinische Untersuchung, Blutdruckmessung im Liegen und Stehen, EKG, Langzeit-EKG sowie eine Kipptischuntersuchung vor.

Die Anamnese muss dabei auch Medikamente erfassen, die das Synkopenrisiko erhöhen. Das könnten z.B. Antihypertensiva, Vasodilatatoren und Diuretika bewirken, indem sie die Hypotension verstärken, SSRI und Makrolidantibiotika, indem sie das QT-Intervall verlängern. Nicht vergessen werden dürfen Einschränkungen der Fahrtauglichkeit, die sich an gesetzlichen Vorgaben orientieren. Diesbezügliche Empfehlungen müssen sorgfältig dokumentiert werden, um sich juristisch abzusichern.

Wenn neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Sehstörungen oder Parästhesien auftreten, sollte eine neurologische Untersuchung einschließlich Gehirn-Bildgebung erfolgen. Denn in seltenen Fällen kann sich ein intrakranieller Tumor mit Synkopen äußern.

Zur Abklärung des chronischen Hustens dient vor allem die CT. Außerdem raten die Autoren zur Bronchoskopie mit BAL, um eosinophile Bronchitis, neutrophile Inflammation oder tiefe Atemwegsinfektionen auszuschließen, die spezieller Behandlung bedürfen.

Ziel der Therapie ist, den chronischen Husten zu bessern. Denn mit ihm werden auch die Husten-Synkopen weniger. Gegen chronischen Husten empfehlen internationale Leitlinien z.B. Opioide.

Gabapentin oder Pregabalin können ebenfalls als Antitussiva eingesetzt werden. Nebenwirkungen erschweren diese Therapien jedoch vielfach.

Daneben gilt es, andere Pathologien, die das Synkopenrisiko erhöhen, optimal zu behandeln. Liegen beispielsweise Hinweise auf eine post­urale Hypotension vor, sollte man eine eventuelle antihypertensive Medikation anpassen.

Quelle: King J et al. Breathe 2021; 17: 210094; DOI: 10.1183/20734735.0094-2021