Jede HPV-assoziierte Wucherung an Anus oder genital muss beseitigt werden
Werden Condylomata nicht rechtzeitig behandelt, wächst ein sogenanntes Warzenbeet.
© mauritius images/Science Source/biophoto associates
Liegt der Verdacht auf eine anogenitale HPV-assoziierte Läsion nahe, sollten das äußere Genitale und die Perianalregion komplett inspiziert und palpiert werden. Dazu gehört auch eine Meatusspreizung, um Einsicht in die Fossa navicularis zu gewinnen. Denn die Warzen treten oft multilokulär auf. Bei Frauen kommen auch eine Kolposkopie und zervikale Zytologie hinzu, bei perianalen Läsionen Proktoskopie und Anoskopie.
HPV-Nachweis nutzt bei Condylomata nichts
Werden anogenitale Läsionen bestätigt, gilt es bei entsprechender Anamnese und Risikosituation auch andere sexuell übertragbare Infektionen auszuschließen. Histopathologisch sollten die Warzen untersucht werden, wenn sie >1 cm groß sind, atypisch aussehen, rasch rezidivieren oder wenn man sich mit der Diagnose unsicher ist. Besteht ein Verdacht auf eine intraepitheliale Neoplasie (IEN), sollte immer eine histopathologische Untersuchung durchgeführt werden, um den Grad der Dysplasie zu bestimmen und invasive Tumoren auszuschließen.
Bei unklaren klinischen Befunden kann auch ein Essigsäuretest erwogen werden, um die Ausdehnung von anogenitalen Warzen besser zu erfassen. Durchgeführt werden sollte dieser Test immer bei IEN. Verzichtbar ist bei anogenitalen Warzen meist ein molekularbiologischer HPV-Nachweis, da er keine zusätzliche therapierelevante Information bringt. Das gilt im Prinzip auch für IEN. Bei Riesenkondylomen (Buschke-Löwenstein-Tumor) sollte jedoch eine Virusdiagnostik erfolgen.
HPV-assoziierte anogenitale Läsionen sollten wegen ihrer Kontagiosität und des Risikos für die Entwicklung invasiver Karzinome immer behandelt werden, auch wenn häufig Spontanremissionen zu erwarten sind.
Welche Therapie gewählt wird, hängt ab von der Zahl, Größe und Lage der Warzen, von der Präferenz der Patienten, von der Erfahrung mit Vortherapien und von Grund- und Begleiterkrankungen. Grundsätzlich behandelt man nur die sichtbaren Läsionen. Der Patient kann die topische Therapie (s. Kasten) selbst durchführen.
So schmieren die Warzen ab
- Podophyllotoxin 0,5 %: 2x täglich an 3 aufeinanderfolgenden tagen auf die läsionen auftragen, dann 4 tage Pause, Zyklus bis zu 4x wiederholen
- Imiquimod 5 %: 3x wöchentlich über nacht einwirken lassen, bis zu 16 Wochen
- Sinecatechine 10 %: 3x täglich bis zu 16 Wochen
Die chirurgisch-ablativen Verfahren schließen Kürettage, Scherenschlagexzision, Elektrokauter, Laser, Kryotherapie und 80- bis 90%ige Trichloressigsäure ein. Insbesondere beim Elektrokauter und Laser müssen Patienten und OP-Personal vor Exposition gegen infektiöse Partikel geschützt werden, z.B. durch Rauchabsaugung.
Empfehlungen zur Nachsorge
Die erste nachsorge-Untersuchung sollte 4–8 Wochen nach der Behandlung anogenitaler Warzen oder niedriggradiger Ien angesetzt werden. Ist kein Rezidiv aufgetreten, wird in Abständen von 3–6 Monaten über insgesamt mindestens 12 Monate kontrolliert. Hochgradige anogenitale Ien sollten über 5 Jahre alle 6 Monate nachgesorgt werden. Bei Immundefizienten und HIVpositiven Patienten mit Warzen oder Ien sollte die nachsorge lebenslang alle 3–12 Monate erfolgen.
Treten wiederholt Rezidive auf, sollte zunächst chirurgisch/ablativ vorgegangen und eine topische Nachbehandlung angeschlossen werden.
Die Therapie von IEN soll klinisch manifeste, histopathologisch auffällige und umgebende subklinische Läsionen umfassen – aber immer mit dem Blick auf Funktions- und Organerhalt. Primär setzt man chirurgisch/ablative Verfahren ein. Bei penilen Läsionen kommen alternativ 5%ige 5-Fluorouracil-Creme oder 5%ige Imiquimod-Creme in Betracht (beides off-label). Eine sequenzielle Therapie ist zu erwägen bei wiederholten Rezidiven.
Was tun bei Immunsuppression?
Immunsupprimierte und HIV-positive Patienten mit anogenitalen Warzen werden grundsätzlich nicht anders als Immunkompetente behandelt, aber es ist noch wichtiger, das gewebe zu schonen. Bei Schwangeren bis zur 34. Woche sollte die Indikation zur therapie zurückhaltend gestellt werden. Bevorzugt sollten kryotherapie, trichloressigsäure 80–90 % oder chirurgisch-ablative Verfahren eingesetzt werden.
Nach intraanaler OP Stuhl regulieren und analgesieren
Auch intraanale Läsionen werden primär oberflächlich chirurgisch-ablativ angegangen. Bei ausgedehnten Befunden sollte dies stationär erfolgen. Tiefe Exzisionen gilt es zu vermeiden, außer es besteht ein Verdacht auf ein Analkarzinom. Postoperativ stehen Stuhlregulierung und Schmerztherapie auf dem Programm. Rezidivieren intraanale Läsionen, besteht die Möglichkeit, nach abgeschlossener Wundheilung 5%ige Imiquimod-Creme mit Analtampons einzusetzen (off-label).Quelle: S2k-Leitlinie „HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut“; AWMF-Registernummer 082-008, www.awmf.org
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Werden Condylomata nicht rechtzeitig behandelt, wächst ein sogenanntes Warzenbeet.
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