Kampf mit der Prostata

Muskarinrezeptorantagonisten nicht allein einsetzen

5α-Reduktaseinhibitoren (5-ARI) verringern aufgrund ihres antiandrogenen Effekts das Drüsenvolumen, was allerdings erst ab einer Größe von 40 cm3 nachgewiesen wurde. Im Gegensatz zu den Alphablockern tritt die Wirkung erst nach einigen Monaten ein. 5-ARI eignen sich deshalb zur langfristigen Symptomlinderung (≥ 6 Monate). Die Reduktion von BOO/BPO stufen die Autoren als gering ein. Als Nebenwirkungen können erektile Dysfunktion, gestörte Ejakulation und verminderte Libido auftreten. 

Muskarinrezeptorantagonisten sind primär zur Behandlung der überaktiven Blase zugelassen, kommen aber auch für Männer mit moderater bis schwerer BPS und vorherrschenden Speichersymptomen in Betracht. Sie reduzieren den imperativen Harndrang, verbessern aber weder den IPSS noch die Strahlstärke. Wegen der unklaren Datenlage zur Obstruktion raten die Autoren von einer Monotherapie bei BOO/BPO ab. An Nebenwirkungen treten unter anderem Mundtrockenheit, Obstipation und Miktionsstörungen auf und bei Älteren eine kog­nitive Dysfunktion. 

Von den PDE-5-Inhibitoren ist nur Tadalafil für die Indikation BPS zugelassen. Seine Wirkung auf den IPSS ist mit der von Alphablockern vergleichbar. Zu den urodynami­schen Parametern existieren nur wenige Studien mit widersprüchlichen Resultaten. Eine Überlegenheit besteht hinsichtlich der erektilen Dysfunktion. An Nebenwirkungen treten Kopf- und Rückenschmerzen, Schwindel und gastrointestinale Beschwerden auf. 

Vor- und Nachteile einer Kombinationstherapie

Die Kombination von Alphablocker und 5-ARI eignet sich zur Langzeitbehandlung (≥ 2 Jahre) bei Männern mit hohem Progressionsrisiko und einem Drüsenvolumen von mindestens 40 cm3, nicht aber zur schnellen Verbesserung der LUTS. Über einen Zeitraum von 4 bis 4,5 Jahren angewandt verringert die duale Therapie das Risiko für akuten Harnverhalt und den Operationsbedarf. Die Frequenz unerwünschter Effekte entspricht in etwa der Summe derer bei den einzelnen Wirkstoffen, nur Ejakulationsstörungen sind häufiger. 

Wenn die Monotherapie mit Alphablockern fehlschlägt, kann bei persistierenden oder vorherrschenden Speichersymptomen die Hinzunahme eines Antimuskarinikums offeriert werden. Die Vorteile zeigen sich vor allem hinsichtlich Miktionsrate, Drangepisoden und Lebensqualität. Im Vergleich zur Monotherapie erhöht die Kombination das Auftreten von Obstipation, Mundtrockenheit und Dyspepsie, nicht aber für Miktionsbeschwerden und akuten Harnverhalt. Wegen des leicht erhöhten Restharnvolumens sollten Patienten mit erhöhtem Risiko für einen Harnverhalt sorgfältig überwacht werden.  

Die Kombination von PDE-5-Hemmer und Alphablockern erzielte in zwei Metaanalysen keinen relevanten Gewinn im Symptomscore ver­glichen mit der alleinigen Einnahme eines Alphablockers. Der Monotherapie mit einem PDE-5-Hemmer war die duale Behandlung überlegen. 

Zur gemeinsamen Einnahme von 5-ARI und PDE-5-Inhibitor ist die Evidenz noch begrenzt. In einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie verringerte sich der IPSS unter Finasterid/Tadalafil moderat, aber signifikant stärker als unter dem 5-ARI allein. Zudem wurde eine deutliche Besserung der erektilen Funktion gezeigt. Deshalb eignet sich die Kombination vor allem zur Milderung der 5-ARI-bedingten Sexualstörung. 

Die Kombination von Alpha­blocker und Beta-3-Agonist ergab in Studien mit Tamsulosin/Mirabegron eine verstärkte Reduktion von Miktionsfrequenz und -volumen sowie Drangbeschwerden im Vergleich zur Monotherapie mit Alphablockern. Harnstrahlstärke, Restharn und Nykt­urie hingegen waren unter beiden Optionen vergleichbar. Die duale Therapie kann deshalb Patienten mit anhaltenden Speichersymptomen unter der Monotherapie mit einem Alphablocker angeboten werden. 

* Blasenauslassobstruktion/benigne Prostata­obstruktion

Quelle: Bschleipfer T et al. Urologie 2023; 62: 1048-1056; DOI: 10.1007/s00120-023-02183-5