Krebs besiegen, Brust erhalten – ergänzende Behandlung vor und nach OP schrumpft den Tumor

Die vollständige Resektion von Brusttumoren im Rahmen einer Lump- oder Mastektomie ist eine sehr effektive Maßnahme, schreibt ein Autorenteam um Professor Dr. ­Sybille ­Loibl vom ­Centrum für Hämatologie und Onkologie ­Bethanien in Frankfurt am Main. In vielen Fällen erhalten die Frauen heute aber eine neo­adjuvante Chemotherapie. Bei 40 % der Patientinnen mit HER2*-positivem oder triple-negativem** Brusttumor lässt sich so eine Mast­ektomie umgehen. Auch ein Lymphknotenbefall ist nach neo­adjuvanter Therapie seltener. Bei Patientinnen mit ­ER***-positivem Mammakarzinom kann primär eine endokrine Therapie erfolgen, wenn Kontraindikationen gegen die Operation bestehen oder wenn die Patientin ein Down­staging der Behandlung wünscht, um die Brust zu erhalten.

Die axillären Lymphknoten entfernt man nur noch selten

Einen festen Platz in der Therapie des Mammakarzinoms hat die Radio­therapie, da sie die Rate an lokalen Rezidiven deutlich zu reduzieren vermag. Nach brusterhaltender Operation ist sie in jedem Fall indiziert, bei erhöhtem Risiko auch nach Mastektomie. Bei Frauen mit niedrigem Risiko kommen heute auch Schemata mit reduzierter Bestrahlung zur Anwendung. 

Auf die früher regelmäßig durchgeführte axilläre Lymphknotendissektion wird zunehmend verzichtet, berichten die Experten. In vier prospektiven Studien wurde gezeigt, dass auch bei Befall von einem oder zwei Wächterlymphknoten die Rate an Lokalrezidiven nicht erhöht ist, wenn lediglich bestrahlt wird. 

Bei Frauen mit ­ER-positivem Mammakarzinom sollte sich stets eine endokrine Therapie über fünf bis zehn Jahre anschließen. Bei postmenopausalen Frauen kann dies mit Tamoxifen oder mit Aromatase-Inhibitoren erfolgen. Die Aromatase-Hemmer sind im Vergleich zu Tamoxifen etwas wirksamer und werden als primäre Therapie vor allem bei höhergradigeren Tumoren sowie bei höhergradigen HER2-positiven und stark proliferierenden Karzinomen empfohlen. 

Bei prämenopausalen Patientinnen mit hormonrezeptor-positiven, HER2-negativen Tumoren und Lymphknotenbefall wird die endokrine Therapie mit einer adjuvanten Chemotherapie kombiniert. Ist die Chemotherapie indiziert, sollte bei Frauen vor der Menopause zusätzlich zu Aromatase-Inhibitor oder Tamoxifen eine Ovarialsuppression erfolgen. Betroffenen unter 35 Jahren sollte man generell zur Ovarialsuppression plus Aromatase-Inhibitor raten, meinen die Autoren. Bei Patientinnen ohne die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie reicht ihrer Erfahrung nach Tamoxifen alleine aus. 

Eine ergänzende Chemotherapie ist bei erhöhtem Risiko – höheres Tumorstadium, Lymphknotenbeteiligung und Lymphgefäßinvasion, geringe Dichte von Hormonrezeptoren und hohe Tumorproliferation – und generell beim triple-negativen Brustkrebs angezeigt. Bei HER2-positiven Tumoren gehören Biologika wie Trastuzumab und Pertuzumab zum Therapiekonzept.

* human epidermal growth factor receptor 2
** östrogen- und progesteronrezeptor-negativ sowie HER2-negativ
*** estrogen receptor

Quelle: Loibl S et al. Lancet 2021; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32381-3