Mehr Lymphknoten untersucht, längeres Überleben beim Kolonkarzinom

Die deutsche S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ etwa sieht für einen R0-resezierten Tumor im UICC-Stadium III eine obligate adjuvante Chemotherapie vor, während im Stadium II eine solche durchgeführt werden „kann“ und sie im Stadium I nicht indiziert ist.¹ Stadium III ist im Wesentlichen durch das Vorliegen einer Lymphknotenmetastasierung charakterisiert.

Um einen Tumor als pN0 einzustufen, muss der Pathologe mindestens zwölf Lymphknoten untersucht und ohne Tumorbefall gefunden haben. Bei Patienten mit nicht metastasiertem Kolonkarzinom korreliert nämlich die Überlebensdauer mit der Anzahl der entnommenen und untersuchten Lymphknoten. Warum das so ist, ist nicht ganz klar. Vermutet wird, dass dadurch ein exakteres Staging gewährleistet und so eine adäquatere Therapie eingeleitet wird.

Ein populationsbasiertes Krebsregister soll Klarheit schaffen

Allerdings ist der Zusammenhang zwischen der Zahl der untersuchten Lymphknoten, dem Staging und dem Überleben nicht ganz einfach. Eine Arbeitsgruppe am National Cancer Institute (NCI) in Bethesda und weitere onkologische Einrichtungen in den USA haben nun versucht, das anhand der SEER-Datenbank zu klären.²

Die vom NCI gesponserte SEER-Datenbank sammelt und veröffentlicht Daten zu Inzidenz, Behandlung und Überleben aus populationsbasierten Krebsregistern, in denen mehr als ein Viertel der US-Bevölkerung abgebildet wird. Zwischen 1988 und 2008 wurden 86 394 Patienten erfasst, die wegen eines operablen Kolonkarzinoms behandelt worden waren.

In diesem 20-Jahres-Zeitraum hatte sich der Anteil der Patienten, bei denen mindestens zwölf Lymphknoten entnommen und untersucht worden waren, von 24,6 % auf 73,6 % beinahe verdreifacht (p < 0,001), der Anteil nodal positiver Tumoren war aber mit 42 % versus 40 % praktisch gleich geblieben (p = 0,53).

Je mehr untersuchte Lymphknoten, desto geringeres Mortalitätsrisiko

Auch Patienten mit über 30 untersuchten Lymphknoten hatten nur ein geringfügig höheres Risiko, nodal positiv zu sein, als solche mit nur bis zu acht untersuchten Lymphknoten (Odds-Ratio 1,11; 95 % CI 1,02–1,20). Dennoch war ihr Mortalitätsrisiko deutlich reduziert mit einer adjustierten Hazard- Ratio von 0,66 (95 % CI 0,62–0,71).

Sowohl nodal positive (HR 0,73; 95 % CI 0,67–0,79) als auch nodal negative Patienten (HR 0,54; 95 % CI 0,48–0,62) hatten eine geringere Mortalität, wenn die Diagnose des Nodalstatus bei ihnen auf vielen untersuchten Lymphknoten beruhte. Diese ersten Ergebnisse auf Populationsebene stellen die Erklärung infrage, wonach ein Upstaging für ein längeres Überleben von Patienten verantwortlich ist, bei denen mehr Lymphknoten entnommen und untersucht werden.

Trotz einer enormen Zunahme der Patienten mit einer „ausreichenden“ Anzahl untersuchter Lymphknoten in den letzten 20 Jahren hat sich daraus keine nennenswerte Verschiebung hin zu höheren Tumorstadien ergeben und dennoch haben die Patienten deutlich länger überlebt, wenn bei ihnen mehr Lymphknoten untersucht worden waren. Das galt paradoxerweise nicht nur für nodal positive, sondern insbesondere auch für nodal negative Patienten.

Oft wurde beim kolorektalen Karzinom nicht nach Leitlinien reseziert

Offenbar stehen hinter der Verbesserung der Überlebenschancen bei mehr resezierten Lymphknoten andere Faktoren als ein Upstaging, beispielsweise eine generell verbesserte chirurgische oder postoperative Betreuung der Patienten.

Auch Defizite in der Versorgung können durch solche registerbasierten Analysen offengelegt werden. So wurden bemerkenswerterweise bei mehr als einem Viertel aller Patienten in den Jahren 2006 bis 2008 noch weniger als die (auch in den USA) in den Leitlinien empfohlenen zwölf Lymphknoten reseziert.

¹Schmiegel W et al., S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“, Z Gastroenterol 2008; 46: 1–73
²Parsons HM et al.. J Am Med Ass 2011; 306: 1089–1097