Muntermacher für Maskenmuffel

Übermäßige Schläfrigkeit während des Tages (excessive daytime sleepiness, EDS) darf als das klinisch relevanteste Symptom des obstruktiven Schlafapnoesyndroms (OSA) betrachtet werden. Sie beeinträchtigt nicht nur Lebensqualität und Funktionsfähigkeit im Alltag, sondern bringt auch ein erhöhtes Unfallrisiko mit sich, berichten Dr. Sonya Craig vom University Hospital Aintree in Liverpool und Kollegen. Zahlreiche Publikationen sehen in der EDS zudem einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität von OSA-Patienten.

Subjektiv erfassen lässt sich die EDS mit der Epworth Sleepiness Scale (ESS): Für acht beipielhafte Situationen gibt der Patient an, inwieweit er dazu neigt, einzunicken. Ein Gesamtscore ≥ 11 gilt als EDS-positiv, bei Werten ≥ 16 liegt eine schwere EDS vor. Von objektiven Testmöglichkeiten wie dem multiplen Schlaflatenztest (MSLT) und dem Maintenance of Wakefulness Test (MWT) wird in der Praxis selten Gebrauch gemacht, da diese Tests teuer sind und eine nächtliche Polysomnografie sowie Aufzeichnungen während des Tages erfordern.

Sechs Monate Maske tragen, dann erneut evaluieren

Eine CPAP-Therapie kann die EDS subjektiv und objektiv signifikant reduzieren – aber nicht immer vollständig beseitigen. Bevor man jedoch das Ausmaß der residualen EDS beurteilt, sollte die Maske für mindestens sechs Monate getragen werden. Die prognostische Bedeutung einer trotz CPAP-Therapie persistierenden EDS ist unklar. Doch gibt es aus Tiermodellen Hinweise darauf, dass mit der Restschläfrigkeit eine Abnahme der kognitiven Funktion assoziiert sein könnte.

Wenn sich die EDS-Symptomatik trotzt CPAP-Therapie nicht bessert, sollte zunächst überprüft werden, ob es persönliche oder technische Probleme gibt (z.B. mangelnde Adhärenz, zu niedriger Beatmungsdruck, schlechter Sitz der Maske). Wenn hier alles passt, müssen andere Gründe für die Schläfrigkeit ausgeschlossen werden, darunter nächtlicher Schlafmangel, altersbedingte Komorbiditäten, Adipositas oder Depression.

Persistiert die unerwünschte Müdigkeit, bleibt als letztes Mittel die Pharmakotherapie, deren Möglichkeiten hierzulande allerdings lange Zeit stark eingeschränkt waren. In den USA sind ältere Pharmaka gegen die residuale EDS noch immer verfügbar. Dazu gehört Modafinil, das aufgrund positiver Studienergebnisse in den Nullerjahren weltweit als Ergänzung der CPAP-Therapie zum Einsatz kam. Verschrieben wurde es einerseits zur Behandlung der Restschläfrigkeit, andererseits zur Überbrückung CPAP-freier Zeiten (z.B. Reisen, Atemwegsinfekte). 2011 hat die EMA die Zulassung von Modafinil in der obigen Indikation jedoch aufgrund des ungünstigen Risiko-Nutzen-Profils (v.a. kardiovaskuläre Probleme) zurückgezogen, andere medikamentöse Alternativen gab es nicht.

Mit Solriamfetol wieder eine medikamentöse Option

Dies änderte sich, als 2020 sowohl in den USA als auch in Europa der duale Dopamin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Solriamfetol auf den Markt kam. In einer Dosis von bis zu 150 mg/d ist er für erwachsene OSA-Patienten zugelassen, die trotz CPAP-Therapie unter residualer EDS leiden.

Auch der selektive Histamin-3-Rezeptorantagonist Pitolisant – bei Narkolepsie bereits etabliert – hat in zwei aktuellen Studien positive Wirkung gezeigt: Bei OSA-Patienten unter CPAP-Therapie führte das Medikament zu einer Verbesserung des ESS-Scores und des Oxford Sleep Resistance Tests, ohne dass Sicherheitsbedenken auftraten. Auch bei Patienten, die eine CPAP-Therapie ablehnten oder nicht tolerierten, verbesserte Pitolisant den ESS-Score. Für beide Patientengruppen wurde das Medikament 2021 EU-weit zugelassen.

Angesichts der Unbeliebtheit einer CPAP-Therapie bei Patienten und der hohen Abbruchraten stellen die neuen medikamentösen Optionen nach Meinung der Autoren durchaus eine sinnvolle Alternative dar – nicht zuletzt im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko, das OSA und EDS mit sich bringen.

Quelle: Craig S et al. Eur Respir Rev 2022; 31: 210230; DOI: 10.1183/16000617.0230-2021