Muss es unbedingt die CPAP sein?

Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie besagen, dass bei der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) nicht nur eine anatomische Verengung der oberen Atemwege relevant ist, sondern auch andere Faktoren wie eine verminderte muskuläre Reaktion oder ein verringerter Atemantrieb mitspielen. Aufgrund der Vielfältigkeit der Ursachen (und der oft mangelhaften Compliance bei CPAP-Therapie) ist der Bedarf an alternativen Behandlungsmethoden der OSA hoch, schreiben Prof. Dr. Winfried Randerath, Universitätsklinik Köln und Kollegen. 

Wie solche Nicht-CPAP-Therapien bei der OSA zu bewerten sind, hat nun die European Respiratory Society (ERS) in einer neuen Leitlinie zusammengetragen. Basis war eine systematische Literaturrecherche, bei der insgesamt 41 Studien analysiert wurden. Generell gilt für alle in die Leitlinie aufgenommenen Empfehlungen, dass die Evidenz schwach ist und die Maßnahme deshalb nur bedingt empfohlen oder nicht empfohlen wird. 

Zu der Frage, ob adipöse OSA-Patienten mehr von einer Gewichtsreduktion mittels laparoskopischem Roux-en-Y-Magenbypass oder mittels Diät profitieren, wurde nur indirekte Evidenz gefunden. Sie stammt aus einer Studie, in der Patienten ein Magenband erhielten. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) nahm  danach etwas, aber nicht signifikant mehr ab als nach gewichtsreduzierender Diät. Wenn ein Gewichtsreduktionsprogramm nicht zum Erfolg geführt hat, kann bei sorgfältiger Berücksichtigung von Komorbiditäten an einen bariatrischen Eingriff gedacht werden, schließen die Leitlinienautoren.

Die dualen mandibulär-maxillären Unterkiefer-Protrusionsschienen haben in klinischen Studien durchwegs schlechtere Ergebnisse gezeigt als die CPAP-Therapie. Unabhängig vom Schweregrad der OSA senkte die CPAP den AHI stärker. Die Leitliniengruppe kam deshalb zu einer negativen Empfehlung für die Schienen.  Nur bei Patienten mit leichteren OSA-Formen wurden beide Therapien als gleichwertig ­eingestuft. 

Die Stimulation des N. hypoglossus während des Schlafs sollte grundsätzlich nicht als Erstlinientherapie der OSA eingesetzt werden. Aber als Salvage-Behandlung kommt diese Methode in Betracht für Patienten mit symptomatischer OSA, die auf CPAP oder Protrusionsschienen nicht ausreichend ansprechen. Dies gilt für Patienten mit einem AHI < 50 Ereignissen/h und einem BMI < 32 kg/m², die in einer Studie signifikant profitierten.

Osteotomie ist invasiver, aber eine effektive Option

Auch eine myofunktionale Therapie wird nicht standardmäßig empfohlen. Sie ist jedoch eine Option für Patienten, die nach Alternativen fragen und chirurgische oder mechanische Strategien ablehnen. Geringfügige positive Effekte konnten in kontrollierten Studien gezeigt werden. Zu Langzeitwirkung gibt es keine Evidenz. Im Vergleich mit der CPAP-Therapie schnitt die myo­funktionale Therapie schlechter ab. 

In einer randomisierten, kontrollierten Studie wurden erwachsene  OSA-Patienten entweder mit CPAP oder mit einer maxillomandibulären Osteotomie behandelt. Den AHI senkten beide Verfahren vergleichbar. Beide können nach Leitlinien­empfehlung angewendet werden. Die CPAP-Therapie ist allerdings weniger invasiv als die Osteotomie und führt auch nicht zu ästhetischen Problemen. Auf jeden Fall gilt die Osteotomie als effektive Alternative für Patienten mit CPAP-Versagen.

Carboanhydrasehemmer, meist Azetazolamid, kamen in einigen klinischen Studien in sehr unterschiedlichen Dosierungen zum Einsatz. Bei unselektierten Patienten wurde eine Abnahme des AHI um bis zu 45 % beobachtet, in nicht-randomisierten Studien auch eine Besserung der Schlafeffizienz. Auch der Blutdruck nahm in einigen Studien ab. Der Einsatz von Carboanhydrasehemmern sollte derzeit auf randomisierte Studien beschränkt werden, so die Leitliniengruppe. Eine zugelassene Substanz aus dieser Gruppe steht ohnehin nicht zur Verfügung.

Bei manchen Patienten hängt das Auftreten der OSA von der Liegeposition ab. Für solche Fälle gibt es Lagerungstechniken, die Patienten dazu bringen, ihre Schlafposition zu verändern. Dazu gehören z.B. das Backpack mit einem Softball, die Tennisball-Technik oder vibrierende Devices um Hals oder Brust. Diese schlagen an, wenn sich der Patient in seine Schnarchposition begibt, und veranlassen ihn, die Position zu wechseln. Solche Techniken haben in Studien bei Patienten mit überwiegend moderater OSA den AHI ebenso wie die CPAP-Therapie effektiv gesenkt, wobei die CPAP-Therapie leicht überlegen war. Vorteile hatte die Lagerungstherapie hinsichtlich der Compliance, was jedoch nur für vibrierende Devices galt. Die Leitlinie empfiehlt diese bei Patienten mit lageabhängiger leichter oder mittelschwerer OSA als Alternative zur CPAP-Therapie. 

Lagerungstherapien wurden bei Patienten mit lageabhängiger OSA auch mit Unterkiefer-Protrusionsschienen verglichen. Im Effekt auf den AHI waren beide Therapien in einer Vergleichsstudie ähnlich. Schlafeffizienz und Lebensqualität wurden von keiner der beiden Therapien signifikant beeinflusst. Bei leichter lageabhängiger OSA können deshalb sowohl vibrierende Devices als auch Schienen eingesetzt werden, so die Empfehlung.

Quelle: Randerath W et al. Eur Respir Rev 2021; 30: 210200; DOI: 10.1183/16000617.0200-2021