Myelom: Transplantation weiter Standard

Insbesondere der Proteasominhibitor Bortezomib und der Immunmodulator Lenalidomid haben heute einen festen Platz in der Behandlung von nicht transplantablen Patienten, die bei dem hohen Durchschnittsalter von Myelom-Patienten einen erheblichen Teil ausmachen.

Eine Strategie zum Ersatz der Transplantation bei jüngeren, fitten Patienten wurde in der Studie der italienischen Myelom-Studiengruppe erprobt, an der auch Zentren in Tschechien und Australien beteiligt waren: Die Patienten, die höchstens 65 Jahre alt sein durften und für eine Hochdosistherapie mit autologer Transplantation geeignet sein mussten, erhielten zunächst alle eine Induktionstherapie mit vier vierwöchigen Zyklen aus Lenalidomid (25 mg an den Tagen 1–21) und niedrig dosiertem Dexamethason (40 mg an den Tagen 1, 8, 15 und 22).

Danach erfolgten eine Chemomobilisierung (mit Cyclophosphamid 3 g/m2und Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor) und die Gewinnung von Stammzellen.

Chemo plus Lenalidomid vs. HD-Melphalan und SZT

Die Patienten wurden zweimal randomisiert: Als Konsolidierungstherapie erhielten sie entweder eine Chemotherapie plus Lenalidomid (sechs Zyklen Cyclophosphamid 300 mg/m2an den Tagen 1, 8 und 15, Dexamethason 40 mg an den Tagen 1, 8, 15 und 22 sowie Lenalidomid 25 mg an den Tagen 1–21) oder zwei Zyklen hoch dosiertes Melphalan (200 mg/m2) und die nachfolgende Transplantation von Stammzellen.

Die zweite Randomisierung betraf eine Erhaltungstherapie, die aus Lenalidomid (10 mg an den Tagen 1–21 der jeweils vierwöchigen Zyklen) mit oder ohne Prednison (50 mg jeden zweiten Tag) bestand.

Die doppelblinde Randomisierung erfolgte bei Einschluss in die Studie (insgesamt 359 Patienten). 256 Patienten qualifizierten sich für die Konsolidierungs-, 223 Patienten für die Erhaltungstherapie.

Progressionsfreies Überleben signifikant verkürzt

Das Kalkül mit der transplantationsfreien Konsolidierung ging nach median 52 Monaten Nachbeobachtungszeit nicht auf: Die Patienten in diesem Arm zeigten mit median 28,6 Monaten ein deutlich und signifikant um mehr als ein Jahr kürzeres progressionsfreies Überleben als die transplantierten Patienten mit median 43,3 Monaten (Hazard Ratio für Progression oder Tod während der ersten zwei Jahre 2,51; p < 0,0001).

Nicht signifikant unterschiedlich war dagegen das progressionsfreie Überleben zwischen den beiden Erhaltungstherapie-Armen (median 37,5 Monate mit Lenalidomid plus Prednison versus 28,5 Monate mit Lenalidomid alleine; HR 0,84; p=0,34).

Eine Subgruppenanalyse, die allerdings wegen der niedrigen Patientenzahlen nicht sehr aussagekräftig ist, weist darauf hin, dass Patienten mit zytogenetischen Hochrisiko-Anomalien unter der Chemotherapie-Lenalidomid-Konsolidierung deutlich schlechter abzuschneiden scheinen als jene mit normalem Risiko.

Weniger schwere Nebenwirkungen unter Chemotherapie plus Lenalidomid 

Im Transplantations-Arm war dieser Unterschied wesentlich weniger ausgeprägt. Die Konsolidierung mit Chemotherapie plus Lenalidomid verursachte weniger Nebenwirkungen vom Grad 3 oder 4 als die Transplantationsstrategie, darunter vor allem hämatologische Toxizitäten (26 vs. 84 %), gastrointestinale Ereignisse (5 vs. 20 %) und Infek­tionen (5 vs. 19 %).  Schwere Nebenwirkungen waren seltener, darunter hämatologische (2 vs. 0 %) und nicht hämatologische Ereignisse (10 vs. 7 %).

Bezüglich der Grad-3/4-Toxizitäten während der Erhaltungstherapie unterschieden sich die beiden Gruppen nicht (Neutropenien 8 % unter Lenalidomid plus Prednison vs. 13 % unter Lenalidomid alleine, Infektionen 8 vs. 5 %, systemische Toxizitäten 6 vs. 2 %, nicht hämatologische Nebenwirkungen 11 vs. 9 %).

Von vier Todesfällen aufgrund der Therapie traten zwei (Infektio­nen) während der Induktionstherapie auf. Trotz höherer Toxizität ist die Hochdosistherapie mit nachfolgender autologer Stammzelltransplantation weiterhin als Standard zur Konsolidierung bei jungen, fitten Myelom-Patienten anzusehen, so die Autoren.

Quelle: Gay et al., Lancet Oncol 2015; DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00389-7