Hochrisiko-„Smouldering Myeloma“: Reif für die Therapie?

Ein „Smouldering Myeloma“ ist charakterisiert durch Serumkonzentrationen des M-Proteins von ≥ 3 g/dl oder eine Ausscheidung von mindestens 500 mg im Urin über 24 Stunden, mehr als 10 % klonale Plasmazellen im Knochenmark, aber ein Fehlen der CRAB-Kriterien, die ein manifestes Myelom definieren (erhöhtes Kalzium, Nierenfunktionsstörung, Anämie, lytische Knochenläsionen).

In der Phase-II-Studie GEM-CESAR wurden 90 Patienten mit „Smouldering Myeloma“ und einem mehr als 50%igen Risiko einer Progression zum Myelom innerhalb von zwei Jahren mit sechs vierwöchigen Zyklen Lenalidomid und Dexamethason behandelt, zu denen noch der Proteasom-Inhibitor Carfilzomib (36 mg/m² zweimal pro Woche) gegeben wurde (KRd).

Tiefe des Ansprechens nimmt im Laufe der Therapie zu

Anschließend an diese KRd-Induktion erhielten sie zur Intensivierung eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation, eine Konsolidierung mit zwei weiteren Zyklen KRd und eine bis zu zweijährige Erhaltungstherapie mit Lenalidomid (10 mg/d für drei Wochen pro Zyklus).

Nach jedem Therapieabschnitt und im Follow-up jährlich erfolgte mittels Next-Generation-Durchflusszytometrie die Suche nach einer minimalen Resterkrankung. Die Tiefe des Ansprechens nimmt mit jeder Stufe dieser Therapie zu: Der Anteil der Patienten mit stringenter Komplettremission und mit MRD-Negativität wurde nach Induktion, Hochdosistherapie, Konsolidierung und Erhaltung kontinuierlich höher. So war nach der Konsolidierung bei 69 % und nach der Erhaltung bei 83 % der Patienten eine stringente Komplettremission nachweisbar; von den 35 Patienten, die bisher alle Therapiekomponenten einschließlich Konsolidierung mit KRd hinter sich haben, sind 62 % MRD-negativ.

Bei einer Behandlung in einem so frühen Krankheitsstadium ist nicht zu erwarten, dass man in absehbarer Zeit aussagekräftige Überlebensdaten erhält, erläuterte Professor Dr. Maria-Victoria Mateos, Universitätsklinik Salamanca. Die Nachbeobachtungszeit liegt bisher bei maximal 28 und median zehn Monaten, die Rate für progressionsfreies Überleben bei 94 % und die für das Gesamtüberleben bei 98 %.

Verbesserte Differenzierung des aktiven Myeloms

Insgesamt war das Sicherheitsprofil mit dem von KRd beim aktiven Myelom vergleichbar. In der Regel leichte und gut behandelbare Infektionen waren die häufigsten Nebenwirkungen. Interessanterweise, so Prof. Mateos, konnten 18 % der untersuchten Patienten bereits in der Screening-Phase ausgeschieden werden, weil sich mit modernen Bildgebungsverfahren (CT, PET/CT) Knochenläsionen nachweisen ließen, die mit konventionellen Techniken verborgen geblieben wären. Somit hatten diese Patienten kein „Smouldering Myeloma“ mehr, sondern ein aktives Myelom.

Quelle: Mateos MV et al. ASH 2017; Abstract 402