Nachweis von C. difficile in geformtem Stuhl zur Infektionsdiagnose ungeeignet

Clostridium heißt mittlerweile Clostridioides und auch sonst hat sich in den letzten Jahren einiges getan in der Diagnose und Behandlung einer Infektion mit C. difficile. Doch eins bleibt: Die Infektion stellt Kollegen vor mehrere Herausforderungen. Zum einen müssen sie fulminante Verläufe in den Griff bekommen, zum anderen die Verbreitung sowie ein erneutes Auftreten der Erkrankung beim einzelnen Patienten verhindern.

Essenziell ist daher die schnelle und akkurate Diagnose der Infek­tion, schreiben Professor Dr. Benoit­ Guery, Service des maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, und Kollegen. Doch daran hapert es anscheinend häufiger.

Wann und wie sollte man testen?

In etlichen Fällen läuft schon in puncto Stuhlprobe etwas schief. Empfohlen ist eine solche Untersuchung nur bei Diarrhö in Kliniken oder anderen Gesundheitseinrichtungen. Und wenn nicht andere Auslöser hinter den Symptomen stecken. Um falsch negative Ergebnisse zu vermeiden, erfolgt die Probennahme stets vor Beginn einer Therapie. Für Patienten, die innerhalb der letzten 48 Stunden Laxanzien genommen oder gar keinen Durchfall haben, brauchen Kollegen keine Probe zu veranlassen. Ein Nachweis von Clostridien in geformtem Kot zeigt lediglich eine Kolonisierung an, nicht jedoch eine aktive Erkrankung. Ein weiterer Punkt: Trotz erfolgreicher Therapie lassen sich in mehr als der Hälfte der Fälle noch bis zu vier Wochen nach Abklingen der Symptome Clostridioides nachweisen.

Ist die Probe im Röhrchen, sollte sie innerhalb von zwei Stunden untersucht werden. Geht das nicht, kann man sie bis zu 72 Stunden gekühlt bei 4 °C lagern oder bei -80 °C einfrieren. Zur Analyse stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Die Europäische Gesellschaft für Mikrobiologie und Infektionskrankheiten (ESCMID) empfiehlt einen schnellen, sensitiven Bakteriennachweis mittels Polymerase-Kettenreaktion oder Glutamat-Dehydrogenase-Assay.

Liegt ein positives Ergebnis vor, folgt der Nachweis freier Toxine meist über weniger sensitive Immuno­assays, seltener über den aufwendigen Zytotoxizitätstest. Die zweite Analyse dauert jedoch relativ lange und in etwa einem Drittel der Fälle lässt sich in den positiven Proben kein Toxin detektieren. Das erschwert die Unterscheidung zwischen Infektion und Besiedlung.

Auch der klassische kulturelle Nachweis von C. difficile braucht viel Zeit und erfordert im Anschluss ein Überprüfen der Toxinbildung. Um den Erreger zu typisieren und die Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika zu ermitteln, ist er aber unerlässlich. Eventuell könnten in Zukunft neue, ultrasensitive Verfahren, die schon einzelne Moleküle detektieren, die zweistufige Analyse ersetzen.

Welche Behandlung für wen?

Die Therapie erfolgt in den meisten Fällen antibiotisch. Während früher in erster Linie mit Metronidazol behandelt wurde, sind mittlerweile deutlich bessere Wirkstoffe auf dem Markt. Trotzdem empfiehlt es die ESCMID­ zumindest bei nicht schwerwiegenden Erkrankungen weiterhin als Mittel der Wahl. Amerikanische Fachgesellschaften setzen dagegen auf Vancomycin und Fidaxomicin – und stufen Metronidazol nur als Alternative ein, falls die anderen beiden nicht zur Verfügung stehen.

Tatsächlich erzielt Vancomycin vor allem bei schweren Verläufen bessere Ergebnisse als Metronidazol. Als ähnlich effektiv gilt Fidaxomicin, das jedoch die Gastrointestinalflora schont und vermutlich aus diesem Grund mit 13–15 % seltener zu Rückfällen führt als Vanco­mycin (25–27 %). Teicoplanin scheint ebenfalls Vancomycin bei schweren Infektionen und hinsichtlich der Rückfallquote überlegen.

Ridinilazol und Ursodeoxycholinsäure sind weitere Substanzen, die anhaltenden klinischen Erfolg in Aussicht stellen. Treten wiederholt Rezidive auf, kommt eine Stuhltransplantation infrage. Sie erzielt bessere Effekte als Vancomycin und erfolgt am besten oral oder via Kolonoskopie.

Quelle: Guery B et al. BMJ 2019; 366: l4609; DOI: 10.1136/bmj.l4609