Neues zur Behandlung der nosokomialen Infektion und ihrer Rezidive
Bei einer Antibiotikatherapie können toxinbildende Clostridioides difficile nosokomiale Diarrhöen verursachen.
© Science Photo Library/ Phillips, D.
Tritt bei einem Patienten eine nosokomiale Diarrhö innerhalb der ersten 48 Stunden nach stationärer Aufnahme auf, muss das gesamte Keimspektrum in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Anders ist das bei Durchfällen, die nach dieser Frist beginnen, schreiben die Leitlinienautoren um Dr. Carolyn Manthey von der Gemeinschaftspraxis Innere Medizin Witten.
Angesicht der kurzen Inkubationszeit der meisten bakteriellen und viralen Durchfallerkrankungen kann man sich dann auf wenige Erreger fokussieren. Immer sollte primärdiagnostisch eine Infektion mit Clostridioides difficile ausgeschlossen werden. Der Nachweis von Pseudomembranen in der Sigmoido- bzw. Koloskopie hat aufgrund der hohen Sensitivität und Geschwindigkeit der Labordiagnostik an Bedeutung verloren. Auch von einer endoskopischen Bestätigung raten die Autoren der aktualisierten Leitlinie der DGVS* mangels therapeutischer Konsequenzen ab.
Als schwerwiegend gilt eine Infektion mit C. difficile, wenn mindestens eines der folgenden drei Kriterien erfüllt ist:
- Fieber > 38,5 °C
- Leukozytose > 15 x 109/l
- Serumkreatinin > 50 % des Ausgangswerts
Als kompliziert oder fulminant gilt die Infektion, wenn mindestens einer von sechs Befunden vorliegt (s. erster Kasten). Wichtige Prädiktoren für eine schwere Erkrankung sind höheres Lebensalter (> 65 Jahre) und relevante Komorbidität wie Niereninsuffizienz oder Immunsuppression.
Wann wird es kompliziert?
Für eine komplizierte bzw. fulminante Infektion muss mindestens ein Kriterium erfüllt sein:
- systolischer Blutdruck unter 100 mmHg
- septischer Schock
- Serumlaktat ≥ 20 mg/dl bzw. ≥ 2,2 mmol/l
- Ileus
- toxisches Megakolon
- Perforation
- hohe Krankheitsdynamik
Die Behandlung erfolgt primär supportiv. An erster Stelle steht die Flüssigkeitssubstitution, am besten oral. Bei Verdacht auf C.-difficile-Infektion oder bei gesicherter Diagnose sollte das auslösende Antibiotikum abgesetzt werden. Empfohlen wird auch der Verzicht auf Motilitätshemmer und Opiate, da diese das Risiko für ein toxisches Megakolon erhöhen.
Schwere C.-difficile-Infekte immer spezifisch behandeln
Die Infektion mit C. difficile ist mit einer hohen Sterblichkeit von ca. 20 % behaftet. Deshalb darf man nur in leichten Fällen von einer spezifischen Therapie absehen und den Spontanverlauf abwarten. Voraussetzung ist, dass keine Risikofaktoren vorliegen und der Patient engmaschig überwacht wird. Bei schweren Symptomen und hochgradigem Verdacht auf den Erreger kann man auch direkt nach der Abgabe einer Stuhlprobe zur Diagnostik mit einer spezifischen Behandlung beginnen.
Von großer Bedeutung ist die Beurteilung des Rezidivrisikos (unterer Kasten). Zur spezifischen Primärtherapie soll entweder Fidaxomicin (2 x 200 mg/d p.o.) oder Vancomycin (4 x 125 mg/d p.o.) über zehn Tage verwendet werden. Bei erhöhter Rückfallgefahr ist Fidaxomicin vorzuziehen. Eine orale Behandlung mit Metronidazol (3 x 400 mg/d über zehn Tage) kann bei leichterer Erkrankung, fehlenden Risikofaktoren für einen schweren Verlauf und guter Adhärenz erfolgen.
Risikofaktoren für ein Rezidiv
- Alter über 65 Jahre
- vorhergehendes Rezidiv (< 3 Monate)
- nosokomial erworbene C.-difficile-Infektion
- vorhergehende Hospitalisierung
- PPI-Verordnung während oder im Anschluss an einen C.-difficile-Infekt
Bei hoher Rezidivgefahr zu Bezlotoxumab greifen
Wenn eine enterale Therapie nicht möglich ist, kommt intravenöses Metronidazol (3 x 500 mg/d) oder Tigecyclin (2 x 50 mg/d, Startdosis 100 mg) in Betracht. Bei erhöhter Rezidivgefahr kann eine zusätzliche Behandlung mit Bezlotoxumab (einmalig 10 mg/kgKG i.v.) als Sekundärprophylaxe erfolgen. Komplizierte Infektionen erfordern die notfallmäßige Vorstellung beim Chirurgen. Bei relevanter Kolondilatation (> 6 cm) und/oder (Sub-)Ieus sollte enteral mit Fidaxomicin oder Vancomycin behandelt werden.
Für das erste Rezidiv gilt: Hat der Patient bei der ersten Episode Vancomycin oder Metronidazol erhalten, wird für die aktuelle Therapie Fidaxomicin empfohlen (2 x 200 mg/d p.o. über zehn Tage). Wurde primär Fidaxomicin eingesetzt, kann das Rezidiv zusätzlich mit Bezlotoxumab (einmalig 10 mg/kgKG i.v.) als Sekundärprophylaxe angegangen werden. Patienten mit mehrfach rezidivierender C.-difficile-Infektion profitieren eventuell von einem fäkalen Mikrobiomtransfer im Anschluss an die Standardtherapie.
* Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Quelle: S2k-Leitlinie „Gastrointestinale Infektionen“, AWMF-Register-Nr. 021-024, www.awmf.org
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Bei einer Antibiotikatherapie können toxinbildende Clostridioides difficile nosokomiale Diarrhöen verursachen.
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