Nase frei durch Antikörper

Etablierte Therapiemöglichkeiten bei chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) sind nicht ohne Probleme. So zeigen intranasale Steroide häufig nur eine unzureichende Wirkung und bei systemisch verabreichten Steroiden drohen die bekannten Nebenwirkungen. Operative Verfahren beinhalten immer das Risiko für Komplikationen wie z.B. Blutungen. Und  Rezidive sind nach der Resektion auch nicht ausgeschlossen.

Seit einiger Zeit kommen bei der CRSwNP vermehrt Biologika zum Einsatz. Sie werden subkutan appliziert und lindern die Beschwerden teils deutlich. Bereits zugelassen für Patienten mit CRSwNP sind Omalizumab, Dupilumab und Mepolizumab, Weitere sollen folgen.

Nach Abbruch der Therapie wachsen die Polypen wieder

Für den gegen IgE gerichteten Antikörper Omalizumab er­gab das Follow-up einer Phase-3-Studie, dass bei Absetzen der Substanz nach sechsmonatiger Therapie die Polypen erneut wachsen und die nasale Obstruktion wieder zunimmt. „Das macht uns allen noch einmal ganz klar, dass es sich hier um eine Dauertherapie handelt, die wir nicht unterbrechen sollten,“ erläuterte Prof. Dr. Martin Wagenmann von der HNO-Klinik am Uniklinikum Düsseldorf.

Post-hoc-Analysen zum anti-IL-4Rα-Antikörper Dupilumab zielten auf einen anderen Aspekt, nämlich die grundlegende Frage, wie viele Patienten überhaupt ansprechen und wie man diese selektieren kann. Als Kriterium für eine gute Response wurde der SNOT-22 gewählt, ein etablierter Score für die krankheitsspezifische Lebensqualität. Daran aufgehängt hatte man die einzelnen Symptome (z.B. nasale Obstruktion, Riechminderung). „Unterm Strich haben etwa zwei Drittel der Patienten auf Dupilumab reagiert.“ Dies decke sich zwar mit eigenen Beobachtungen in der Klinik, sei aber nicht das, was man sich wünsche, räumte der Experte ein. „Das sollte uns motivieren, endlich Faktoren zu identifizieren, die vorab Responder von Non-Respondern unterscheiden.“

Benralizumab besserte Polypenscore und Obstruktion

Noch nicht zugelassen für die CRSwNP ist der Antikörper Benralizumab, der IL-5Rα zum Ziel hat. Ersten Auswertungen einer Phase-3-Studie zufolge erreichte die Substanz als Dauertherapie on top zu intranasalen Steroiden beide Endpunkte: Bei CRSwNP-Patienten, die bereits voroperiert waren und/oder orale Steroide erhalten hatten, kam es nach einem knappen Jahr gegenüber Placebo zu einer signifikanten Abnahme des Nasenpolypenscores (NSP) als auch der nasalen Ob­struktion. Hingegen erreichten alle sekundären Endpunkte (z.B. Lebensqualität, Riechvermögen, CT-Score) nicht das Signifikanzniveau. „Das Sicherheitsprofil war aber wie bei allen diesen Biologika sehr gut“, berichtete Prof. Wagenmann.

„Doch welche Substanz setzen wir jetzt ein bei CRSwNP? Wirksamkeit und Sicherheit sind für alle genannten Biologika in Meta­analysen nachgewiesen. Marker haben wir nicht, das entsprechende Kapitel in der Leitlinie wird gerade erst erstellt.“ Ein indirekter Vergleich von Studienergebnissen zu Dupilumab und Omalizumab fiel für erstere Substanz besser aus hinsichtlich NSP, nasaler Obstruktion und Riechminderung. Im SNOT-22 gab es jedoch keine signifikanten Unterschiede. Mit Spannung werde ein direkter Head-to-Head-Vergleich erwartet.

Bis auf Weiteres müsse man sich an aktuellen Positionspapieren orientieren, riet der Experte. Zu berücksichtigen sind vor allem Komorbitäten. Leide ein multimorbider Patient sowohl unter Asthma als auch unter CRSwNP, spreche „aus biologischer und immunologischer Sicht nichts dagegen, Biologika zu kombinieren“. Dadurch könne man ggf. den Effekt verstärken, wenn die Monotherapie nur an einer Lokalisation wirkt. 

Quellen:
12. Allergologie-Update-Seminar