Neue Asthmaleitlinie ohne Medikament mit schlechtestem "Preis-Leistungs-Verhältnis"

Ein Herzstück wird auch bei dieser von Deutschen und Österreichern gemeinsam erarbeiteten Leitlinie das Stufenschema sein, das fünf Stufen umfasst und an den Schweregrad der Erkrankung angepasst ist.

Auf Stufe 1, also bei Patienten mit seltenen asthmatischen Beschwerden, reicht eine Bedarfsmedikation mit einem kurz wirksamen Beta-2-Agonisten (SABA) oft aus. Neu ist, dass bereits hier eine Dauerbehandlung mit einem niedrig dosierten inhalativen Steroid (ICS) erwogen werden sollte, berichtete Professor Dr. Marek Lommatzsch, Abteilung für Pneumologie am Zentrum für Innere Medizin der Universitätsmedizin Rostock. Dahinter steht die zunehmende Evidenz, dass auch Patienten mit sehr leichtem Asthma von Low-dose-ICS profitieren.

Ab Stufe 2 sollte eigentlich jeder Patient ein ICS erhalten. Als Alternative wird noch der Leukotrien-Rezeptorantagonist (LTRA) Montelukast aufgeführt, der aber bei Erwachsenen deutlich schwächer wirkt.

Worauf das deutsche Stufenschema im Gegensatz etwa zu den internationalen GINA-Empfehlungen verzichtet, ist Theophyllin. Es kommt nur noch im Begleittext vor als Option – niedrig dosiert! – in gut begründeten Einzelfällen.

Auf Stufe 3 kommt Kombi aus ICS und LABA ins Spiel

"Unter allen Asthmamedikamenten ist Theophyllin das mit dem schlechtesten Preis-Leistungs-Verhältnis", befand Professor Dr. Roland Buhl, III. Medizinische Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz. „Nicht im pekuniären Sinne, sondern hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungsrate.“

Ab Stufe 3 kommt der lang wirksame Beta-2-Agonist zum ICS dazu, außerdem ändert sich die Empfehlung zur Bedarfsmedikation. Statt SABA kann nun auch eine Kombination aus ICS und dem lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) Formoterol verwendet werden, sofern diese als Dauertherapie zum Einsatz kommt. Diese SMART* genannte Strategie bietet den Vorteil, dass der Patient für Dauer- und Bedarfsmedikation nur noch ein Device braucht, erfordert aber auch gut geschulte Patienten.

Einsatz oraler Steroide nur zweite Wahl

Außerdem erwähnt die Leitlinie die Möglichkeit, das lang wirksame Anticholinergikum (LAMA) Tiotropium zu geben. Es ist zwar für diese Stufe bei uns (noch) nicht zugelassen, aber in vielen anderen Ländern bereits verfügbar und nachweislich wirksam, so Prof. Lommatzsch. Tio­tropium kommt beispielsweise bei Patienten infrage, die den LABA nicht vertragen.

Ab Stufe 4 ist das LAMA für Asthmatiker zugelassen. Prof. Buhl hält diese Option für deutlich besser als das ICS immer weiter hoch zu titrieren. Zwar wird die Dosissteigerung von ICS und LABA als Option erster Wahl empfohlen, aber eben nicht ad infinitum, da ICS eine relativ flache Dosis-Wirkungs-Kurve besitzen. "Der Gewinn einer maximalen ICS-Steigerung ist deutlich geringer, als wenn man einen zweiten Bronchodilatator dazu gibt."

Dennoch sieht die Leitlinie in begründeten Fällen auch eine Hochdosis-Therapie mit ICS/LABA vor und setzt die ICS-Dosis dabei sogar doppelt so hoch an, wie es GINA tut. Auf bis zu 1600 µg Budesonid-Äquivalent kann man gehen.

Auf Stufe 5 schließlich kommen die Biologika ins Spiel. Drei gibt es bisher auf dem Markt, das altbekannte Anti-IgE Omalizumab für das allergische Asthma und die beiden relativ neuen Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab und Reslizumab für Asthmatiker mit erhöhter Eosinophilenzahl.

Die neue Leitlinie gibt diesen Wirkstoffen und Tioptropium als Add-on zur Standardtherapie ganz klar den Vorzug vor oralen Steroiden (OCS). OCS sollten, wenn überhaupt, nur in der niedrigsten effektiven Dosis verordnet werden, betonte Prof. Lommatzsch.

Dem behandelnden Arzt bleibt überlassen, ob er mit hoher oder niedriger Therapieintensität einsteigt und dann so lange herunter oder herauf titriert, bis das Asthma kontrolliert ist. Eine gute Asthmakontrolle bleibt das Ziel der Therapie – darunter tut es auch die neue Leitlinie nicht.

* Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy
Quelle: 58. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin