Schweres Asthma: in vier Schritten können Sie die Situation ihrer Patienten verbessern

Zwei von drei Patienten mit schwerem Asthma sind nicht in der Lage, in Vollzeit einem Beruf nachzugehen, betonte Professor Dr. Peter Gibson von der Universität Newcastle, Australien. Über 90 % haben mehr als eine durch orale Steroide ausgelöste Begleiterkrankung – hoch signifikant mehr als jene Patienten mit mildem bis mittelschwerem Asthma. Die Palette reicht von Diabetes über Katarakt bis hin zur Osteoporose.

Aktuell versuchen Kliniker und Forscher, Phäno- und Endotypen des Asthmas exakter zu charakterisieren, um zu einer gezielten, für den individuellen Patienten maßgeschneiderten Therapie zu gelangen. Phänotypisch kann man sich zunächst an simplen Fakten wie dem Alter orientieren.

Bekanntlich ist Asthma, das bereits im Kindesalter auftritt, meist allergisch bedingt. „Bei Erwachsenen finden wir dann mehr Facetten“, so Prof. Gibson. Zu berücksichtigen sind hier weitere klinische Aspekte wie Adipositas, Rauchstatus und Begleiterkrankungen.

Die Endotypisierung geht noch einen Schritt weiter, quasi ans Eingemachte, nämlich an die molekularen und zellulären Grundlagen der Erkrankung. Grob zu unterscheiden sind hier eosinophiler und nicht-eosinophiler Endotyp. Der eosinophile wird unterteilt in den Th2- und ILC2-Typ, der nicht-eosinophile in den neutrophilen und paucigranulozytären. Der eosinophile Typ findet sich bei etwa der Hälfte der Patienten, der neutrophile bei einem Drittel.

Für Patienten mit schwerem Asthma gibt es einige Optionen, mit denen man versuchen kann, die Situation zu verbessern. Prof. Gibson gliedert sie in vier Felder:

1.Verhalten: Dazu gehören individuelle schriftliche Handlungsanweisungen und Strategien zum Selbstmanagement, vor allem in Sachen Adhärenz und Inhalationstechnik. Der Arzt kann das noch unterstützen, indem er versucht, „Inhalatoren-Polypharmazie“ zu vermeiden und möglichst alle Inhalativa im gleichen Device zu verordnen.

2.Risikofaktoren: An erster Stelle steht natürlich der Verzicht aufs Rauchen – auch von E-Zigaretten! Außerdem sollte man den Patienten zu körperlicher Aktivität und Gewichtskontrolle anhalten. Untergewicht sollte er ebenso vermeiden wie deutliches Übergewicht.

3.Komorbiditäten: Begleiterkrankungen sollen möglichst leitliniengerecht behandelt werden. Der Patient mit Linksherzinsuffizienz etwa braucht seinen Betablocker, aber kardioselektiv sollte er sein.

4.Atemwege: Hier geht es nicht nur darum, die Entzündung zu unterdrücken und die Atemwege zu erweitern, sondern auch um die Verbesserung der mukoziliären Clearance und die Bekämpfung pathogener Keime. Hat der Patient zugleich eine Schlafapnoe? Dann sollte er eine CPAP-Maske bekommen.

Natürlich gehört eine optimierte Pharmakotherapie ins Arsenal, ergänzt um moderne und nicht mehr ganz so moderne Biologika. Ein Patient mit allergischem Asthma und hohen IgE-Spiegeln sollte sein Omalizumab bekommen, einer mit hohen Eosinophilen-Zahlen ggf. ein Anti-IL-5. Allerdings: „Bei erhöhten Eosinophilen suche ich erst nach anderen Ursachen, bevor ich ein Biologikum verordne“, sagte Prof. Gibson.

Der wichtigste Effekt von Biologika ist die starke Senkung der Exazerbationsrate. „Die Effektgröße ist mit rund 50 % bemerkenswert“, sagte der australische Pneumologe. Außerdem können kostenträchtige Hospitalisierungen vermieden und Kortison eingespart werden.

Für Prof. Gibson ist mit dem heutigen Kenntnis- und Therapiestand das Ende der Fahnenstange noch lange nicht erreicht. Er hofft auf immer bessere Bildgebung, das steigende Verständnis für den Wert von Biomarkern und natürlich auch auf bessere Therapiestrategien, gerade für Problempatienten mit schwerem Asthma.

Quelle: European Respiratory Society International Congress 2017, Kongressbericht