Nicht immer muss die Appendix raus

Bei Erwachsenen gilt die Operation in Deutschland und weltweit nach wie vor als Therapie der Wahl. Diese Einschätzung basiert auf der historischen Überzeugung, dass die Appendizitis eine irreversible entzündliche Erkrankung ist, die unbehandelt zu Perforation und Tod führt. Gegenüber der offenen Resektion bietet die laparoskopische Technik den Vorteil einer niedrigeren Morbidität mit geringerer Wundinfektionsrate, weniger Schmerzen und einem kürzeren stationären Aufenthalt. Sie wird deswegen im Erwachsenenalter als chirurgischer Standard empfohlen. Historisch ging man zudem davon aus, dass Appendizitispatienten möglichst früh operiert werden sollten. Heute richtet sich der Zeitpunkt nach der Ausprägung der Appendizitis. Bei der unkomplizierten akuten Entzündung darf man bis zu 24 Stunden zuwarten, sofern umgehend eine Antibiotikatherapie eingeleitet wurde. Über 65-Jährige und Patienten mit Begleiterkrankungen sollten innerhalb von zwölf Stunden operiert werden. Im Fall einer freien Perforation ist eine sofortige Appendektomie indiziert, für Phlegmone und Abszess erlaubt die Datenlage noch keine Empfehlung zum OP-Zeitpunkt.

Konservatives Vorgehen in unkomplizierten Fällen

Der Stellenwert der Operation als einzige sichere Therapie einer Appendizitis wird heute zunehmend hinterfragt. Studienergebnisse deuten darauf hin, dass eine konservative Behandlung mit Antibiotika vielen Patienten die chirurgische Intervention erspart. Allerdings ist mit einer erheblichen Rezidivrate zu rechnen. Nach Einschätzung der Leitlinienautoren können Erwachsene ohne Komplikationen rein medikamentös behandelt werden, auch wenn die chirurgische Lösung effektiver ist. Beim Nachweis eines Appendikolithen ist dagegen eine primäre Operation indiziert. Außerdem erfordert das Versagen der antiinfektiven Behandlung eine zeitnahe Resektion. Bei der komplizierten Appendizitis setzen viele deutsche Kliniken nach wie vor auf die primäre Operation. Die Studienlage hierzu ist diskrepant. Aber es gibt Hinweise, dass ein konservatives Vorgehen in bestimmten Fällen mit einer verringerten Komplikationsrate einhergeht und die Rekonvaleszenz beschleunigt. Nach Ansicht der Leitlinienautoren können klinisch stabile Patienten mit Phlegmonen ohne Risikofaktoren antibiotisch behandelt werden. Abszesse lassen sich eventuell mit einer Kombination von Drainage und antibakterieller Therapie sanieren. Die bisher übliche Intervall-Appendektomie nach konservativer Behandlung sollte wegen vermehrter Komplikationen nur noch bei persistierenden Symptomen und anderen begründeten Indikationen erfolgen. Die notwendige Dauer einer Antibiotikatherapie bei konservativem Vorgehen ist noch unklar und richtet sich vor allem nach dem klinischen Verlauf. Meistens erfolgt eine intravenöse Applikation (1–3 Tage) mit anschließender oraler Gabe (5–7 Tage).

Wundinfektionen durch Prophylaxe vorbeugen

Perioperativ ist eine antibakterielle Behandlung immer indiziert. Sie verringert das Risiko für Wundinfektionen und Abszesse und sollte direkt nach Sicherung der Diagnose begonnen werden. Patienten mit Peritonitis, Abszess oder gesicherter Perforation brauchen eine postoperative Fortsetzung. Die akute Appendizitis ist auch in der Schwangerschaft die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen. Wegen der erhöhten Abortgefahr sollte die Behandlung operativ erfolgen, wobei sowohl das laparoskopische als auch das offene Vorgehen möglich ist. Vorwiegend laparoskopisch sollte die Appendektomie bei alten Menschen angegangen werden. Bei ihnen verlängert das offene Verfahren sowohl den Krankenhausaufenthalt als auch die Rekonvaleszenzdauer. Auch für Adipöse empfehlen die Autoren die laparaskopische Appendektomie: Damit kommt es bei diesen Patienten seltener zu Wundinfektionen und anderen Komplikationen als beim offenen Vorgehen. ^{Quelle: S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis“, AWMF-Register-Nr. 088- 011, www.awmf.org}