Doppelt positiv

Vor Kurzem wurde die Empfehlung der bei fortgeschrittenen ösophagogastralen Adenokarzinomen zu bestimmenden Biomarker um CLDN18.2 erweitert, nachdem der Antikörper Zolbetuximab für die Therapie der CLDN18.2⁺ Erkrankung eine Zulassung erhalten hatte. Die ESMO-Leitlinien empfehlen jetzt die Testung auf die Biomarker HER2, PD-L1, MSI-H/dMMR und CLDN18.2 vor Beginn der Erstlinientherapie. Prof. Dr. Dr. Aysegül Ilhan-Mutlu von der Universität Wien berichtete über die ungefähren Häufigkeiten dieser prädiktiven Biomarker in Europa und die daraus resultierenden therapeutischen Konsequenzen. 

Knapp ein Viertel der Tumoren ist immunologisch sehr aktiv

Etwa 17 % der fortgeschrittenen Adenokarzinome von Ösophagus und Magen haben keinen der genannten Biomarker. Standard ist in diesem Fall eine Chemotherapie mit einer Fluoropyrimidin-Platin-Dublette oder – bei gutem Allgemeinzustand – ein Triplet mit Docetaxel zusätzlich. Die Prognose sei mit einem medianen Gesamtüberleben von zwölf bis 15 Monaten ungünstig, sagte Prof. Ilhan-Mutlu.

Besonders häufig wird mit etwa 45 % aller Betroffenen ein immunologisch aktiver Tumor identifiziert, ohne dass es andere Biomarker gibt. Nach Einschätzung der Referentin sind etwa 22 % immunologisch sehr aktiv mit einem Combined Positive Score (CPS) für PD-L1 ≥ 10, einer MSI-H/dMMR und/oder einem Eppstein-Barr-
Virus-Nachweis. 

Rund 11 % der Karzinome weisen mit einem CPS von 5–9 eine moderate Immunogenität auf und etwa 12 % eine niedrige (CPS 1–4). Für immunologisch aktive fortgeschrittene ösophagogastrale Adenokarzinome wird eine Therapie mit CAPOX oder FOLFOX kombiniert mit einem CPI empfohlen. Zugelassen sind in Europa in dieser Indikation Nivolumab und Pembrolizumab, die Zulassung von Tislelizumab steht noch aus. 

Der Anteil der Patient:innen mit einem CLDN18.2⁺ Karzinom ist in Europa mit etwa 50 % höher als in Asien, berichtete Prof. Ilhan-Mutlu. Allerdings weisen nur 6 % keinen anderen Biomarker auf, sodass klar die Therapie mit Zolbetuximab plus FOLFOX oder CAPOX empfohlen werden kann. Häufiger sind Kombinationen mit anderen Biomarkern. 

Bis zu ein Drittel der fortgeschrittenen ösophagogastralen Adenokarzinome in Europa sind sowohl CLDN18.2⁺ als auch immunologisch aktiv. Es gibt aktuell keine eindeutige Empfehlung für die Entscheidung zwischen Checkpointblockade oder Zolbetuximab. Prof. Dr. Ilhan-Mutlu leitete ihre Vorschläge von den Hazard Ratios für das OS aus Subgruppenanalysen der unterschiedlichen Zulassungsstudien ab: 

• CPS-Score 1–4 und CLDN18.2⁺: vorzugsweise kommt Zolbetuximab in Kombination mit der Chemotherapie zum Einsatz
• CPS von 5–9 und CLDN18.2⁺: Checkpointblockade mit Nivolumab und Zolbetuximab, jeweils zusätzlich zur Chemotherapie, ist gleichwertig
• CPS-Score ≥ 10 und gleichzeitige CLDN18.2⁺: die Situation spricht eher für eine Checkpointhemmung plus eine Chemotherapie