Plattfüße: Konservative Therapie kann Verschlechterung des Pes planovalgus nur selten aufhalten

Patienten konsultieren meist zuerst den Hausarzt, wenn sie ein Abflachen des Fußes bemerken, schreiben Dr. Stephan Wirth und seine Kollegen von der Abteilung Fuß- und Sprunggelenkschirurgie der Universitätsklinik Balgrist in Zürich. Viele haben zudem Schmerzen um den Innenknöchel, später auch um den Außenknöchel. Oft ist die Tibialis-posterior(TP)-Sehne geschwollen, Zeichen einer degenerativen Sehnenscheidenentzündung. Gehen auf Unebenheiten oder Schrägen fällt schwer. Frauen erkranken gehäuft, der Altersgipfel liegt bei 55 Jahren.

Als typisch für den Pes planovalgus gilt das durchgetretene Fußgewölbe, wodurch die Sohle stark (Senkfuß) oder vollständig dem Boden aufliegt. Vorfuß und Ferse kippen nach außen (Valgusposition), sodass die Zugrichtung der Achillessehne seitwärts verlagert wird, was die Fehlstellung weiter verstärkt.

Erst behandeln, wenn der Patient Schmerzen hat

Zur Entstehung können orthopädische, neurologische, rheumatologische, traumatische oder erbliche Faktoren beitragen. Allen ist gemeinsam, dass sie die Stützstrukturen des Fußgewölbes durch Überlastung oder Mikrotraumata schwächen, vor allem die Sehne des Musculus tibialis posterior, dem als wichtigster Stabilisator eine Schüsselrolle in der Pathogenese zukommt.

Die Frage, inwieweit die Fehlstellung sich schon verfestigt hat, bildet einen entscheidenden Punkt der Diagnostik: Noch flexibel ist sie, wenn sich das Längsgewölbe aufrichtet, sobald man die Großzehe beim stehenden Patienten nach oben biegt (Hubscher-Manöver). Beurteilt werden weiterhin Schwellung und Druckempfindlichkeit der TP-Sehne und Verkürzung der Wadenmuskulatur. Das Ausmaß der Valgusstellung zeigt sich am Verhältnis der Längsachsen von Achillessehne und Fersenbein, das der Vorfußabduktion am „too many toes sign“: Stellt man sich hinter den Patienten, sind mehr als 1,5 Zehen seitlich des Außenknöchels zu sehen. Einen wichtigen Hinweis gibt auch der Einbeinstand auf den Zehenspitzen. Ist der Patient dazu außerstande oder kippt der Fuß nicht wie bei Gesunden nach innen (Varisation), gilt dieses „single heel rise sign“ als positiv.

Wegweisend sind Röntgenaufnahmen, da sich darauf die Fehlstellung mit Winkelmessungen quantifizieren lässt. Mit Sonographie kann man gut den Zustand der TP-Sehne beurteilen, mit MRT außerdem noch Bandstrukturen und Gelenkknorpel. Je nach Untersuchungsergebnis wird der Pes planovalgus in vier Stadien eingeteilt, an denen sich die Therapie orientiert (s. Tabelle). Die Autoren raten erst zu einer Behandlung, wenn der Patient Schmerzen hat. Bei akuter Tendosynovitis empfehlen sie eine analgetisch-antiphlogistische Behandlung, z.B. NSAR oder Ultraschall, und die kurzzeitige Ruhigstellung mit Gips oder Walker.

Danach steht die konservative Therapie an erster Stelle, doch kann sie oft eine Verschlechterung nicht aufhalten. In den Stadien I und II sind Korrektureinlagen angezeigt, bei fixierter Deformität nicht-korrigierende Bettungseinlagen, um den Druck gleichmäßig zu verteilen. Einen weiteren Hauptpfeiler stellt die Physiotherapie zur Stärkung der Muskulatur dar, etwa der Zehenbeugemuskeln, um die TP-Insuffizienz zu kompensieren.

Chirurgen sorgen für steife Gelenke

Bei einer chirurgischen Therapie werden im Stadium I nur Weichteile operiert, etwa die Gelenkschleimhaut abgetragen (Synovektomie) oder die TP-Sehne mit Materialien verstärkt (Augmentation), im Stadium II kommen Osteotomien hinzu. Zur Korrektur bei rigider Deformität werden Gelenke versteift (Arthrodesen), im Stadium III das Subtalargelenk und im Stadium IV zusätzlich das obere Sprunggelenk. 

Quelle: Wirth S et al. Schweizerisches Medizin-Forum 2017; 17: 630-636