Progression aufhalten und Komplikationen verhindern oder behandeln

Eine nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH­) findet sich in Deutschland bei etwa 4 % der erwachsenen Bevölkerung, berichtete Prof. Dr. Manfred­ Gross vom Internistischen Klinikum München Süd. Der Schwerpunkt der Therapie bei der Leberentzündung liegt auf einer kalorienreduzierten Ernährung mit einem geringen Anteil an schnell verfügbaren Kohlenhydraten. Der Patient soll auf Zwischenmahlzeiten verzichten, da die Leber Hunger­phasen braucht, um das eingelagerte Fett abzubauen, erläuterte der Referent. Auch sollen die Betroffenen regelmäßig Sport treiben. 

Gelingt es dem Patienten, über ein Jahr sein Körpergewicht um mindestens 10 % zu verringern, ist oft auch die NASH verschwunden. Gewisse positive Effekte werden schon bei einem Gewichtsverlust von 5 % und weniger gesehen. 

Die Zunahme von Fettleber­erkrankungen ist die Ursache dafür, dass auch die Inzidenz der Leberzirrhose in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat. Bereits bei der Fettleber und bei einer NASH ist die Entgiftungsfunktion des Organs eingeschränkt, was sich in einem erhöhten Blut­ammoniakspiegel bemerkbar macht. Das Problem verstärkt sich, je weiter die Erkrankung auf eine Leberzirrhose hinausläuft. 

Komplikationen der Zirrhose wie Aszites oder Ösophagusvarizen­blutung sind kaum zu übersehen. Die Komplikation mit der schlechtesten Prognose hingegen, die hepatische Enzephalopathie (HE), entwickelt sich schleichend. Pathogenetisch steht ein Hirnödem mit Schwellung der Astrozyten im Mittelpunkt, beschrieb Prof. Gross. 

Verhaltensauffälligkeiten bis zu Somnolenz oder Koma

Die HE wird durch Ammoniak, Entzündung und oxidativen Stress ge­triggert. Anfangs treten Müdigkeit, Rechenschwäche oder Stimmungsschwankungen auf, später Apathie, Lethargie und Verhaltensauffälligkeiten bis zu Somnolenz oder Koma.

Mit einfachen Verfahren wie dem Zahlenverbindungstest oder dem Animal-Naming-Test lassen sich kognitive Defizite frühzeitig auf­decken. Der Blutammoniakspiegel ist diagnostisch von untergeordneter Bedeutung, da er nur schwach mit dem Schweregrad der HE korreliert.

Bezüglich Ernährung gelten bei Zirrhose andere Regeln als bei einer Fettleber. Der Patient soll vier bis sechs Mahlzeiten pro Tag zu sich nehmen, längere Nüchternphasen sind zu vermeiden. Denn die Leber hat kaum mehr Glykogenreserven, sodass recht schnell Struktur­eiweiße etwa aus der Muskulatur für die Glukoneogenese abgebaut werden. Verschiedene Pharmakotherapien zielen darauf ab, den Blut­ammoniakspiegel zu senken und HE-Episoden vorzubeugen. Dazu gehören Lactulose, Rifaximin und L-Ornithin-L-Aspartat (LOLA­). Lactulose beschleunigt die Darmpassage und senkt den pH-Wert, sodass weniger NH₃ resorbiert wird. Die Verordnung ist eine effektive Basistherapie, wird aber wegen Nebenwirkungen wie Blähungen von den Patienten nicht sehr geschätzt, so Prof. Gross.

Rifaximin wirkt ausschließlich im Darm, wo es die harnstoffspaltenden Bakterien reduziert. Zugelassen ist der Wirkstoff lediglich zur Sekundärprophylaxe von HE-Episoden. Er wird fast immer zusammen mit Lactulose eingesetzt. LOLA­ unterhält als Substrat des Harnstoffzyklus und der Glutaminsynthese die Aktivität dieser beiden Stoffwechselwege. In der Folge fällt weniger Ammoniak an. LOLA­ wird als orale Dauertherapie in einer Dosierung von 3 x 6 g/d bei akuter und latenter HE eingesetzt. Zudem hat es sich als effektive Sekundärprophylaxe erwiesen und verbessert die Alltagsaktivitäten bei minimaler HE. Für den Einsatz in der Klinik gibt es eine intravenöse Darreichungsform.

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