Restless-Legs-Syndrom Schritt für Schritt bändigen

Belastungsabhängige Schmerzen sprechen für eine Claudicatio oder Arthrose. Überwiegen motorische Phänomene wie Zuckungen, sind Krämpfe oder Myoklonien als Ursache wahrscheinlicher als ein Restless-Legs-Syndrom.

Das RLS tritt bei einigen Erkrankungen als Komorbidität gehäuft auf. Dazu gehören u. a. Eisenmangel, chronische Nieren- und Lebererkrankungen, Parkinson-Syndrom, Multiple Sklerose, COPD, atopische Dermatitis und Reizdarmsyndrom.   Die Diagnose eines Restless-Legs-Syndroms wird aus der Anamnese gestellt, eventuell unterstützt durch einen Screeningfragebogen. Der Schweregrad lässt sich etwa anhand der International RLS Severity Scale (IRLS) erfassen.

Pathophysiologisch spielen wahrscheinlich mehrere Mechanismen eine Rolle. Dabei liegt der Fokus auf Veränderungen der dopaminergen Neurotransmission. In MRT-Studien fiel auch ein verringerter Eisengehalt insbesondere in der Substantia nigra auf. Post-mortem-Studien weisen darauf hin, dass ein primärer Eisenmangel die Dopamin-2-Rezeptordichte im Putamen verringern kann. Offenbar korreliert auch der Schweregrad mit dem Ausmaß der Abnahme von D2-Rezeptoren.

Verzicht auf Kaffee und Alkohol zahlt sich aus

Erster Schritt in der Therapie des RLS ist eine Eisensubstitution. Die Transferrinsättigung sollte mindestens 20 % betragen oder das Serumferritin mindestens 75 µg/l. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte bevorzugt Eisen-II-Sulfat in einer Dosis von 80 – 100 mg zweimal täglich oral zugeführt werden, kombiniert mit 100 mg Vitamin C. 

Gleichzeitig kommen nicht-medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz. Menschen mit RLS wird geraten, weitgehend auf Kaffee und Alkohol zu verzichten und auf eine gute Schlafhygiene zu achten. Linderung bringen auch kalte Fußbäder am Abend, Massagen und ein Bewegungstraining. Letzteres sollte aber nicht in die Nachmittags- oder Abendstunden gelegt werden, weil sich die Symptome dadurch verschlechtern könnten.

Empfohlen wird auch eine transkutane spinale Gleichstromstimulation, welche nachweislich die spinale Erregbarkeit vermindert. Auch Infrarotlicht hat sich in einigen Studien als wirksam erwiesen.

Erste Wahl unter den medikamentösen Behandlungsoptionen sind Non-Ergot-Dopaminagonisten in Monotherapie. Zugelassen sind Ropinirol, Pramipexol und Rotigotin. Die Dosis sollte langsam auftitriert werden. Dabei darf eine Höchstdosis nicht überschritten werden. Ropinirol z. B. wird initial in einer Dosis von 0,25 mg eingesetzt, die Maximaldosis beträgt 4 mg. Die Anfangsdosis von Pramipexol sollte bei 0,18 mg liegen. Die Maximaldosis beträgt 0,52 mg, um eine Augmentation der Beschwerden zu vermeiden. Rotigotin steht als Pflaster mit einer Dosis von 1 – 3 mg/24h zur Verfügung. Das Augmentationsrisiko scheint bei Rotigotin relativ gering zu sein.

Gabapentinoide helfen, sind aber nicht zugelassen

Levodopa dagegen wird aufgrund des hohen Augmentationsrisikos nur noch intermittierend bis maximal 100 mg/d eingesetzt. Gabapentinoide sind in Dosen von 800 – 1.800 mg (Gabapentin) bzw. 150 – 450 mg (Pregabalin) wirksam, aber in Deutschland nicht für diese Indikation zugelassen. Bei nächtlichen Atemstörungen sind Gabapentinoide kontraindiziert, da sie diese verstärken können. Wenn die Medikamente der Erstlinie versagen, können beim mittelschweren bis schweren RLS Opioide eingesetzt werden. Zugelassen ist Oxycodon/Naloxon (2 x 2,5/5 mg bis 2 x 30/15 mg).

Kommt es zu einer Augmentation (zeitliche Vorverlagerung der Beschwerden, Ausbreitung der Symptome, Zunahme der Intensität), muss zunächst der Eisenstatus geprüft und eventuell optimiert werden. Auch eine Umstellung auf eine Substanz mit geringerem Augmentationsrisiko wie Rotigotin oder ein Gabapentinoid kann helfen.

Quelle: Dirks C, Bachmann CG. internistische praxis 2024; 68: 109-122