Risiken der Hormonersatztherapie bei Frauen nicht kleinreden

Zwei Formen der Hormonersatzbehandlung (HRT) stehen zur Verfügung: Sie kann als Monotherapie mit einem Östrogen (ET) erfolgen oder als Kombination von Östrogen und Gestagen (EPT). Vor einer Anwendung muss die Patientin wissen, dass EPT und ET das Brustkrebsrisiko geringfügig, aber signifikant erhöhen. In einer großen Metaanalyse lag das relative Risiko (RR) für die ET bei 1,58 und für die EPT bei 2,51. Diese Werte wurden allerdings erst nach mehr als 15 Jahren der Anwendung erreicht. Nach fünf bis neun Jahren betrug das RR 1,22 bzw. 1,97, so Prof. Dr. Olaf Ortmann vom Caritas-Krankenhaus St. Josef in Regensburg.

In absoluten Zahlen bedeutet das: Eine fünfjährige HRT ab dem 50. Lebensjahr erhöht das Risiko um ein zusätzliches Mammakarzinom pro 50 Anwenderinnen einer kontinuierlich kombinierten EPT. Für die sequenzielle EPT ist es ein Fall auf 70 behandelte Frauen. Bei zehnjähriger Anwendung verdoppelt sich das Risiko. Kein signifikanter Unterschied fand sich für konjugierte equine Östrogene vs. Östradiol, orale vs. transdermale Applikation, für verschiedene Gestagenkomponenten einer EPT und für eine vaginale ET versus keiner Anwendung. Die ultraniedrig dosierbare Östrogentherapie bei der symptomatischen Vaginalatrophie hat wahrscheinlich keinen Einfluss auf die Brustkrebsgefahr, so der Regensburger Gynäkologe.

Östrogenmonotherapie nur für hysterektomierte Frauen

Zum Endometriumkarzinom gibt es inzwischen eine Vielzahl von Daten. Sicher ist die risikosteigernde Wirkung einer Östrogentherapie in Abhängigkeit von Dauer und Dosis. Bei einer Standardversion (z. B. 2 mg Östradiol, 0,625 mg konjugierte equine Östrogene) ist das Risiko nach > 3 Jahren bis zu fünffach erhöht, nach zehn Jahren bis zu zehnfach. Eine Östrogenmonotherapie soll deshalb nur bei hysterektomierten Frauen erfolgen.

Für die EPT bei Frauen mit erhaltener Gebärmutter empfiehlt Prof. Ortmann eine mindestens zehntägige, besser noch über 14 Tage laufende Gestagenanwendung pro Behandlungsmonat. Die sequenziell kombinierte HRT mit einer Dauer unter fünf Jahren und einem synthetischen Gestagen gilt hinsichtlich des Endometriumkarzinoms als sicher. Unter der kontinuierlich kombinierten HRT mit einem konjugierten equinen Östrogen und Medroxyprogesteronacetat über durchschnittlich 5,6 Jahre war das Auftreten des uterinen Malignoms verringert.

Was das Ovarialkarzinom betrifft, sollte man Frauen, die eine Hormonersatztherapie wünschen, darüber aufklären, dass ET und EPT das Risiko erhöhen können. Diese Wirkung tritt eventuell bereits nach weniger als fünf Jahren auf, reduziert sich aber nach Absetzen.

Patientinnen in der Peri- oder Postmenopause, die an Libidoverlust leiden, können von einem Testosteron profitieren, sofern sie auf die HRT nicht ansprechen. Allerdings sollte man auf den Off-Label-Status hinweisen. Das synthetische Steroid Tibolon eignet sich zur Behandlung vasomotorischer Symptome, ist aber weniger wirksam als die HRT.

Zur HRT nach einem Mammakarzinom ergaben randomisierte kontrollierte Studien, wenn auch mit relativ geringer Teilnehmerinnenzahl, eine deutliche Steigerung des Rezidivrisikos. Das galt unabhängig vom Hormonrezeptorstatus. Deshalb rät Prof. Ortmann, bei Frauen nach Brustkrebs keine HRT durchzuführen. Sie kommt jedoch im Einzelfall in Betracht, falls die nicht-hormonelle Therapie versagt und die Lebensqualität stark eingeschränkt ist. Die gleiche Kann-Indikation gilt nach einem behandelten Endometriumkarzinom. Allerdings ist das Risiko in diesem Fall noch unzureichend geprüft, räumt der Gynäkologe ein.

Zur Sicherheit der HRT nach Behandlung eines Ovarialkarzinoms kann noch keine zuverlässige Aussage getroffen werden. Sie darf aber nach entsprechender Aufklärung durchgeführt werden. Eine Assoziation zwischen HRT und Zervixkarzinom wurde bisher nicht gesichert. Jungen Frauen sollte die HRT angesichts des beschriebenen Nutzens angeboten werden, sofern keine Nachweise für onkologische Risiken vorliegen.

Quelle: Ortmann O. Gynäkologie 2024; doi: 10.1007/s00129-024-05247-5