S3-Leitlinie berücksichtigt nun die aktuellen Subgruppen

Bereits 2020 haben Fachleute der WHO die Klassifikation von Tumoren der weiblichen Reproduktionsorgane überarbeitet. In diesem Rahmen beschrieben sie beim Ovarialkarzinom fünf große Gruppen, die sich in Pathogenese, Histologie und molekularen Alterationen unterscheiden. So entstehen etwa high-grade seröse Karzinome  (HGSOC) der Adnexe häufig in der Tube und zeigen p53-Mutationen sowie ausgeprägte chromosomale Instabilität. Endometrioide und klarzellige Malignome bilden sich im Ovar selbst, sind oft mit Endometriose assoziiert und tendieren eher zu einer Mikrosatelliteninstabilität.

In der neu erschienenen sechsten Version der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ wurde demzufolge das Kapitel zur Pathologie vollständig überarbeitet. Die Expert:innen beschreiben die einzelnen Subtypen näher und nahmen Empfehlungen zur Charakterisierung und molekularen Aufarbeitung der Tumoren auf. Dazu zählt weiterhin ein hierarchisches Schema zur immunhistochemischen Einordnung. Dieses sieht vor, zuerst WT1 einzufärben, ergebnisabhängig gefolgt von Napsin A oder p53. Um zwischen muzinösen und endometroiden Tumoren zu unterscheiden, schließt sich gegebenenfalls eine IHC des Progesteronrezeptors an. 

Bei endometroiden und klarzelligen Karzinomen raten die Verfasser:innen diesmal explizit, auf Defekte in der Mismatch-Reparatur zu testen. Scheint es sich wiederum um einen primär muzinösen Tumor des Ovars zu handeln, ist ein anderweitiger Primarius in Zervix, Endometrium und GI-Trakt auszuschließen. Als besonders wichtig gilt dies bei Borderlinetumoren sowie einem Befall der rechtsseitigen Adnexe. Auch hier liefert die Leitlinie Empfehlungen zur Paneldiagnostik relevanter Biomarker. 

Einige Änderungen bei der Rezidivtherapie

Neu hinzugekommen sind ein Abschnitt über verschiedene Verfahren der HRR*-Testung und Kriterien zur Zuordnung des Primärtumors bei extrauterinen HGSOC. Auch gibt es neue Hinweise zur molekularen Differenzialdiagnostik von Keimstrang-Stroma-Tumoren des Ovars. Erstmals fanden zudem mehrere seltene Entitäten wie Karzinoide des Ovars, Wolff’sche Adnextumoren und kleinzellige Karzinome vom hyperkalzämischen Typ Aufnahme in die Leitlinie.

Im Bereich der Rezidivtherapie hat sich ebenfalls einiges geändert. Gemäß Ergebnissen der DESKTOP-III-Studie verlängert beim ersten Rückfall die vollständige chirurgische Entfernung mit anschließender Chemotherapie das Gesamtüberleben Erkrankter. Das Ziel der Rezidivoperation besteht laut den Expert:innen in der makroskopischen Komplettresektion (Empfehlungsgrad A). Beim ersten Rezidiv soll zukünftig vor Beginn der Systemtherapie die Möglichkeit einer vollständigen Rezidivresektion in einem gynäko-onkologischen Zentrum evaluiert werden (Expert:innenkonsens, EK).

Besteht eine Indikation für eine platinhaltige Chemotherapie, sollen Patient:innen eine der folgenden Kombinationstherapien erhalten, gegebenenfalls ergänzt um Bevacizumab (EK):

• Carboplatin/Gemcitabin
• Carboplatin/Paclitaxel
• Carboplatin/pegyliertes liposomales Doxorubicin (off label in Kombination mit Bevacizumab)

Bevacizumab kommt nur infrage, wenn es sich um das erste Rezidiv handelt und der/die Behandelte noch keine VEGF-gerichtete Therapie bekommen hatte.

Bei Personen mit Rezidiv sollten Ärzt:innen zudem den Einsatz einer Erhaltungstherapie prüfen (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 1+). Hierfür empfehlen die Autor:innen als Substanzen Bevacizumab sowie PARP-Inhibitoren (Niraparib, Olaparib, Rucaparib) (B, 1+).

Trametinib als Option für low-grade seröse Rezidive

Betroffene mit Rezidiv eines serösen Low-grade-Tumors, die mindestens eine platinhaltige Vortherapie erhalten haben, können nun wiederum einen MEK-Inhibitor bekommen (0). Bis jetzt liegen allerdings nur Daten zu Trametinib vor.

* Homologe Rekombinationsreparatur

Quelle:
S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, AWMF-Register-Nr. 032-035OL