Schluss mit dem Handekzem

Ein frühzeitiges Eingreifen kann die Chronifizierung beim Hand­ekzem verhindern. Mit der Therapie sollte man daher nicht unnötig warten. Im akuten Schub genügt oft eine Kombination aus Pflege und entzündungshemmender topischer Therapie, erklären die Autoren der S2k-Leitlinie von DDG und BVDD. Sie empfehlen allen Patienten die regelmäßige Basistherapie mit Hautpflegemitteln, um die Barriere­funktion zu erhalten bzw. zu verbessern. Zudem lindern diese den Juckreiz und verlängern die Zeit bis zum nächsten Schub. Die Auswahl orientiert sich an den Präferenzen des Patienten und etwaigen Allergien­. 

Zur kurzzeitigen Akutbehandlung sollen zusätzlich topische Glukokortikoide (TCS) aufgetragen werden. Bevorzugt bei leichten Veränderungen werden Wirkstoffe der Klasse II, bei moderater Ausprägung bis Klasse III. Schwere bis sehr schwere Ekzeme erfordern Klasse III, kurzfris­tig ist auch Klasse IV erlaubt. In der anschließenden Erhaltungstherapie setzt man ggf. Klasse II und III intermittierend ein (Kann-Empfehlung). 

Allerdings können stark wirksame Kortikoide eine Hautatrophie auslösen und dadurch langfristig die Barrierefunktion beeinträchtigen. Deshalb eignen sich Wirkstoffe mit einem günstigen therapeutischen Index (TIX) und niedrigem atrophogenem Potenzial am besten, z.B. Prednicarbat, Mometasonfuroat und Methylprednisolonaceponat. Eine einmal tägliche Anwendung genügt. Unerwünschte Wirkungen lassen sich außerdem reduzieren, wenn TCS mit topischen Calcineurininhibitoren abwechselnd oder kombiniert eingesetzt werden. 

Spricht ein Patient mit Handekzem nicht auf das topische Kortikoid an oder verschlechtert sich der Hautzustand, sollte man zunächst eine Allergie gegen den Wirkstoff oder die Trägersubstanz aus­schließen. 

Tacrolimus eignet sich auch als Monotherapie. Genauso wie Pimecrolimus besitzt es allerdings nur eine Zulassung für die Therapie des atopischen Handekzems, nicht bei anderer Genese. Ein proaktiver Einsatz von Tacrolimus – eine antiinflammatorische Lokalbehandlung nur an zwei oder drei Tagen der Woche – hilft, Rezidiven vorzubeugen. Die Methode eignet sich für Patienten mit atopischen Hautveränderungen und ist vor allem bei einem Handrückbefall zu erwägen. 

Basistherapie an Morphe des Ekzems anpassen

Je nach Hautbild und Stadium haben sich ergänzende topische Maßnahmen in der Praxis bewährt. Patienten mit vesikulärem (dyshidrosiformem) Ekzem profitieren beispielsweise von der austrocknenden Wirkung von synthetischen Gerbstoffen, bei Hyperhidrose können Aluminiumchlorid-Hexahydrat und Leitungswasser-Iontopherese helfen. 

Nässt das Ekzem oder ist superinfiziert, raten die Autoren zu (fett-)feuchten Umschlägen und Antiseptika wie Chlorhexidin oder Octenidin. Einen keratolytischen , antiproliferativen Effekt bei Hyperkeratosen und Rhagaden haben salicylsäurehaltige oder harnstoffhaltige Externa oder Individualtherapeutika mit Dithranol. 

Ichthyol- oder harnstoffhaltige Externa und Polidocanol empfehlen die Autoren als Unterstützung bei Lichenifikation. Trockene schuppige Befunde erfordern rückfettende Maßnahmen mit Öl-in-Wasser- oder Wasser-in-Öl-Emulsionen bzw. einer glyzerinhaltigen Basiscreme. 

Trotzt das moderate bis schwere chronische Handekzem den topischen Steroiden, sollte man Erwachsenen eine Foto­therapie anbieten. Empfohlen wird allerdings nur ihr kurzzeitiger Einsatz, denn die Gefahr negativer Folgen steigt mit der kumulativen UV-Dosis. Zu den unerwünschten Wirkungen zählen kutane Erytheme, Verbrennungen sowie ein langfristig erhöhtes Risiko für weißen Hautkrebs. Hinsichtlich der Wirksamkeit unterscheiden sich Schmalband-UVB und PUVA kaum, aber Letztere scheint schlechter verträglich.  

Bei schweren Verläufen hilft systemisches Alitretinoin

Schwere Handekzeme können auch eine systemische Behandlung erfordern. Die Leitlinienautoren empfehlen Alitretinoin  (Cave: teratogen) ausdrücklich für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer chronischer Erkrankung, wenn Topika und/oder Lichtbehandlung versagen. Besonders gut sprechen wahrscheinlich Patienten mit hyperkeratotischem Handekzem an. Bleibt ein ausreichender Effekt nach drei bis vier Monaten aus, plädieren die Autoren für ein Absetzen. Unter Therapie kommt es mitunter zu Kopfschmerzen, die aber oft nach ein bis zwei Wochen abklingen. Zudem müssen Lipidwerte und Schilddrüsenparameter im Auge behalten werden. Ein oraler Steroidstoß kann in Einzelfällen bei akuter und stark ausgeprägter Entzündung helfen, z.B. zu Beginn einer systemischen Behandlung mit verzögertem Wirk­eintritt. 

Ciclosporin steht bei Patienten mit moderatem bis schwerem chronischem Handekzem in der dritten Reihe, ist aber ohne AD off label. Potenziell schwerwiegende Komplikationen (Malignome, Nierenschäden, Hypertonie, Infektionen) erfordern eine engmaschige Überwachung. Falls nach zwei Monaten kein Effekt erkennbar ist, sollte das Immunsuppressivum abgesetzt werden. 

MTX, Azathioprin und Acitretin haben keine Zulassung für die Hand­ekzemthearpie, wären aber bei (steroid-)refraktärem Befund eine Off-Label-Option (Kann-Empfehlung). Weitere Alternativen bieten Biologika, die bei AD bereits fest etabliert sind. Registerdaten deuten darauf hin, dass eine IL-4/IL-13-Hemmung eine guten Effekt beim atopischen Handekzem hat, eine Zulassung für die Indikation Hand­ekzem gibt es jedoch nicht. Ähnliche Wirkungen wären auch bei den selektiven IL-13-Hemmern und den Small Molecules denkbar. JAK-Inhibitoren könnten zudem auch bei Handekzemen anderer Genese von Nutzen sein, vermuten die Autoren.

S2k-Leitlinie „Diagnostik, Prävention und Therapie des Handekzems“, AWMF-Registernr. 013-053, www.awmf.org