Stellenwert der CDK4/6-Inhibition untermauert
Wie die Therapie nach Versagen der CDK4/6-Inhibitoren aussehen soll, bleibt weiter unklar.
© fotolia/Axel Kock
Die positive Empfehlung ist auch deshalb wichtig und sollte beherzigt werden, weil im klinischen Alltag etwa die Hälfte der Patientinnen mit HR-positivem/HER2-negativem metastasiertem Mammakarzinom als Erstbehandlung in der metastasierten Situation eine Chemotherapie erhalten, unterstrich Professor Dr. Sibylle Loibl von der German Breast Group, Neu-Isenburg. Dieser Prozentsatz sei zu hoch. Die CDK4/6-Inhibition sei eine wirksame Erstlinien-Option auch für Patientinnen mit hohem Progressionsrisiko.
Zudem sei wichtig, dass prämenopausale Patientinnen unter GnRH-A(Analoga)-Gabe analog zur postmenopausalen Patientin behandelt werden können. „Nimmt man dieses neue Statement der AGO Mamma mit dem Statement zusammen, dass die endokrinbasierte Therapie die Option der ersten Wahl im fortgeschrittenen bzw. metastasierten Stadium ist, haben wir hier auch für unsere prämenopausalen Patientinnen eine wichtige Therapieoption für die erste Linie“, erläuterte Prof. Loibl.
Prämenopausale Frauen und CDK4/6-Inhibition
Die aktuelle AGO-Empfehlung setze einen klaren Kontrapunkt zum therapeutischen Automatismus, dass eine prämenopausale Patientin mit HR+/HER2-negativem Mammakarzinom in der Erstlinie eine Chemotherapie erhalten sollte, so Prof. Loibl. Bereits im Jahr 2017 hatte die AGO Mamma die Kombination Fulvestrant/Palbociclib plus GnRH-A mit Doppelplus für die prämenopausale Patientin empfohlen und hat dies aktuell bestätigt (2b B ++).
- Zusätzlich erhielt aktuell auch Ribociclib in Kombination mit einem Aromatasehemmer oder Tamoxifen plus GnRH-A eine Doppelplus-Bewertung (1b B ++).
- Die Kombination GnRH-A plus Aromatasehemmer/Palbociclib wurde auf Doppelplus aufgewertet (5 D ++).
- Eine einfache Plus-Bewertung vergab die AGO Mamma für den CDK4/6-Inhibitor Abemaciclib in Kombination mit Fulvestrant plus GnRH-A (2b B +).
| AGO-Empfehlungsgrade | |
|---|---|
| ++ | Diese Untersuchung oder therapeutische Intervention ist für die Patientin von großem Vorteil, kann uneingeschränkt empfohlen werden und sollte durchgeführt werden. |
| + | Diese Untersuchung oder therapeutische Intervention ist für die Patientin von eingeschränktem Vorteil und kann durchgeführt werden. |
| +/- | Diese Untersuchung oder therapeutische Intervention hat bisher keinen Vorteil gezeigt und kann in Einzelfällen durchgeführt werden. Aufgrund der Datenlage kann keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden. |
| - | Diese Untersuchung oder therapeutische Intervention kann für die Patientin von Nachteil sein und sollte eher nicht durchgeführt werden. |
| - - | Diese Untersuchung oder therapeutische Intervention ist von Nachteil und sollte auf jeden Fall vermieden bzw. unterlassen werden. |
Alle weiteren bekannten endokrinen Therapieoptionen für die metastasierte prämenopausale Patientin bleiben in der aktuellen AGO-Empfehlung bestehen – hier gab es keine Änderungen. Außerhalb der endokrinbasierten Therapie hat nur die Kombination GnRH-A/Tamoxifen eine Doppelplus-Bewertung im Vergleich zur alleinigen Ovarsuppression (OFS) oder der alleinigen Tamoxifen-Gabe.
Konsistente Datenlage für die postmenopausale Patientin
Auch in der postmenopausalen Situation hat die AGO Mamma das Spektrum der endokrinbasierten Therapieoptionen im fortgeschrittenen/metastasierten Stadium des HR+/HER2-negativen Mammakarzinoms deutlich erweitert:
- Sie empfiehlt zusätzlich zu Letrozol/Palbociclib bzw. Fulvestrant/Palbociclib jetzt auch Letrozol/Ribociclib mit Doppelplus, jeweils mit identischem Evidenzlevel für alle drei Optionen (jeweils 1b B ++).
- Neu ist auch die Empfehlung von Abemaciclib, das in Kombination mit Letrozol bzw. Anastrozol oder Fulvestrant jeweils eine einfache Plus-Bewertung erhielt (jeweils 1b B +). Die unterschiedliche Bewertung für Abemaciclib basiert laut Prof. Loibl unter anderem auf dem unterschiedlichen Nebenwirkungsprofil. Die unter Abemaciclib immer wieder beobachtete Diarrhö mache die Behandlung etwas aufwendiger, lasse sich aber handhaben, berichtete sie.
- Jenseits der CDK4/6-Inhibition erhielt auch die Kombination Fulvestrant/Everolimus eine einfache Plus-Bewertung und wurde damit aufgewertet (2b B +).
Die Monaleesa-7-Studie
Die Erweiterung der Empfehlung für Ribociclib basiert auf den aktuellen Phase-III-Studienergebnissen der MONALEESA-7-Studie, in die nur prä-/perimenopausale Patientinnen mit fortgeschrittenem HR-positivem und HER2-negativem Mammakarzinom eingeschlossen wurden. Die Patientinnen waren für die fortgeschrittene Erkrankung nicht vorbehandelt – anders als in der PALOMA-3-Studie, der Zulassungsstudie für Palbociclib/Fulvestrant, wie Prof. Loibl betonte. Die Kombination aus Ribociclib/Tamoxifen/Goserelin erreichte bei den nicht vorbehandelten Patientinnen eine signifikante Verlängerung der progressionsfreien Zeit gegenüber dem Kontrollarm mit Tamoxifen/Goserelin alleine (+ Placebo). Das relative Progressionsrisiko wurde halbiert, so die Expertin. Die Datenlage zugunsten der CDK4/6-Inhibition bleibe damit konsistent.
Alle drei CDK4/6-Inhibitoren reduzierten in den Phase-III-Studien das relative Progressionsrisiko im Vergleich zur alleinigen endokrinen Therapie um etwa die Hälfte. Im Zweifel sei die Therapieentscheidung anhand des Nebenwirkungsspektrums zu treffen, so Prof. Loibl. Unklar ist laut der Referentin derzeit die weitere Therapiesequenz nach endokrinbasierter Therapie. Keinesfalls sei jedoch nach Versagen der CDK4/6-basierten Therapie eine erneute Behandlung mit einem CDK4/6-Inhibitor zu empfehlen (5 d -). Belastbare Daten hierzu fehlten.
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Wie die Therapie nach Versagen der CDK4/6-Inhibitoren aussehen soll, bleibt weiter unklar.
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