Strategiewechsel bei der PAH – erst switchen, dann eskalieren

Wenn ein Patient mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) auf einen PDE5-Inhibitor nicht ausreichend anspricht, kann es sinnvoll sein zu wechseln, bevor man eskaliert.

Diskutiert wird der Switch schon länger, aber bisher ist die Eskalation auf eine Zweifach- oder Dreifachkombination üblich und auch in den Leitlinien etabliert. Die REPLACE-Studie, deren Ergebnisse Professor Dr. Marius Hoeper, Medizinische Hochschule Hannover, vorstellte, zeigt, dass es Sinn macht, den Wirkprinzipwechsel zu erproben, bevor der Patient ein zweites Medikament dazubekommt.

Eingeschlossen wurden 225 Patienten mit PAH und intermediärem Risiko (WHO-Klasse III, Sechs-Minuten-Gehstrecke 165–440 m), die mindes­tens sechs Wochen lang stabil auf Sildenafil oder Tadalafil allein oder in Kombination mit einem Endothelinantagonisten eingestellt waren. Die Hälfte wurde randomisiert auf den sGC-Stimulator Riociguat umgestellt, die andere Hälfte erhielt weiter die bisherige Medikation. Da sie eine Verblindung der Medikation als problematisch ansahen, hatten sich die Untersucher für eine verblindete Auswertung der Endpunkte entschieden.

Ergebnis unabhängig von Subtyp und Vorbehandlung

Der primäre Endpunkt bestand in einer Kombination von Sechs-Minuten-Gehstrecke, WHO-Funktionsklasse und NT-proBNP als Maß für die Rechtsherzbelastung. Zwei dieser Kriterien mussten sich bessern, um den Endpunkt „klinische Besserung“ zu erreichen. Das gelang bei 41 % der mit Riociguat behandelten Patienten, doppelt so vielen wie unter Fortführung der PDE5-Hemmertherapie (20 %, Odds Ratio 2,78; p = 0,0007). Eine klinische Verschlechterung wurde nur bei einem Patienten unter Riociguat beobachtet, aber bei zehn Patienten der Vergleichsgruppe. Das Ergebnis war unabhängig vom PAH-Subtyp und der Vorbehandlung, also ob Mono- oder Kombinationstherapie oder welchen PDE5-Inhibitor der Patient genommen hatte, betonte Prof. Hoeper.

Auch bei den einzelnen Parametern des primären Endpunkts schnitt Riociguat besser ab, bei der WHO-Klasse erreichte der Unterschied sogar Signifikanz. Unerwünschte Effekte gab es in beiden Therapiearmen ähnlich häufig, schwere unter den PDE5-Hemmern etwas häufiger, meist infolge einer klinischen Verschlechterung.

Für das Management der PAH könnten diese Studienergebnisse einen veritablen Strategiewechsel einläuten, befand Professor Dr. Marc Humbert, Universität Paris-Süd. Statt gleich noch eins draufzusetzen, lohnt es sich offenbar, bei gut selektierten Patienten erst einmal eine andere Wirkstoffklasse zu probieren, sozusagen als Zwischenstufe vor der Eskalation. Dabei ist zu bedenken, dass PDE5-Hemmer und Riociguat letzten Endes beide am NO-Pfad der endothelialen Funktion ansetzen. Switch bedeutet hier also nicht den Wechsel auf ein gänzlich anderes Wirkprinzip.

Quelle: ERS (European Respiratory Society) International Congress virtual