Synergismen bei Herzinsuffizienz

Unabhängig von der Ejektionsfraktion (EF) haben SGLT2-Inhibitoren inzwischen einen festen Platz in der Herzinsuffizienztherapie. Hingegen werden Mineralokortikoid-Rezeptor­antagonisten (MRA) überwiegend bei reduzierter EF empfohlen. Und selbst in diesen Fällen kommen sie trotz ihres mortalitätssenkenden Effekts zu selten zum Einsatz – vor allem aus Sorge vor Hyperkaliämien.

Eine Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Mainak­ Banerjee vom Institute of Postgraduate Medical Education and Research­ in Kalkutta prüfte nun in einer Metaanalyse, wie sich SGLT2-Hemmer und MRA bei Herzinsuffizienz unabhängig von der EF ergänzen. Berücksichtigt wurden fünf große randomisierte Studien zu Dapagliflozin, Empagliflozin und Sotagliflozin (vs. Placebo) mit insgesamt ca. 22.000 Teilnehmern. In allen Untersuchungen nahm ein Teil der Patienten neben der etwaigen Basismedikation (RAAS-Inhibitor, Betablocker, Schleifendiuretikum etc.) einen MRA ein. 

SGLT2-Hemmer schwächten Hyperkaliämierisiko ab

Primär untersucht wurden die Einzel­endpunkte herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierung und kardiovaskulärer Tod sowie die Kombination aus beiden. Es zeigte sich, dass die MRA-Einnahme die positiven Effekte der SGLT2-Hemmer-Therapie auf den kombinierten Endpunkt, die Hospitalisierungen, die Gesamtmortalität und die Nierenfunktion nicht beeinflusste. Hinsichtlich des kardiovaskulären Todes profitierten mit SGLT2-Inhibitor behandelte Patienten stärker, wenn sie zusätzlich einen MRA in der Medikation hatten (Hazard Ratio 0,81 vs. 0,98). Zudem schienen die Gliflozine das Risiko für MRA-bedingte milde und schwere Hyperkaliämien abzuschwächen.

Diese Daten sprechen dafür, dass zwischen den MRA und SGLT2-Hemmern ein synergistischer Effekt besteht. Zu dieser Einschätzung kommen Prof. Dr. Johann­ Bauersachs­ und Dr. Samira Soltani­ von der Medizinischen Hochschule Hannover in ihrem begleitenden Kommentar.

Vorteil offenbar unabhängig von der Ejektionsfraktion

Die Metaanalyse könnten die behandelnden Ärzte dazu motivieren, zumindest bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion alle vier empfohlenen Substanzgruppen einzusetzen. Darüber hinaus mehren sich Studien, die darauf hindeuten, dass Patienten unabhängig von der EF sowohl ein Gliflozin als auch einen MRA erhalten sollten.

Ermutigend ist den Kommentatoren zufolge der Einfluss der SGLT2-Inhibitoren auf das MRA-bedingte Hyperkaliämierisiko. Dies könnte einen breiteren Einsatz der prognostisch günstigen Aldosteronantagonisten erleichtern. Grundsätzlich seien MRA bei den weitaus meisten Patienten mit Herzinsuffizienz indiziert. Das gelte auch für diejenigen mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Sollten Kontraindikationen für MRA vorliegen, bleibe die Gabe eines SGLT2-Hemmers über das gesamte EF-Spektrum hinweg obligat.

Quellen:
1.    Banarjee M et al. Eur Heart J 2023; 37: 3686-3696; DOI: 10.1093/eurheartj/ehad522
2.    Bauersachs J, Soltani S. Eur Heart J 2023; 37: 3697-3699; DOI: 10.1093/eurheartj/ehad540