TAVI-Patienten: Zusätzliche Plättchenhemmung, zusätzliche Blutungen

Der kathetergeführte Aortenklappenersatz (TAVI) ist ein etablierter minimalinvasiver Eingriff für Menschen mit schwerer symptomatischer Aortenstenose. Bei 3–13 % der Patienten kommt es zu Komplikationen in Form von schweren bzw. lebensbedrohlichen Blutungen, gleichzeitig erleiden 1–12 % Patienten im ersten Jahr nach dem Eingriff einen Schlaganfall.

Das kniffelige in dieser Situation: Viele Personen mit TAVI-Indikation leiden zusätzlich an Vorhofflimmern und stehen deshalb bereits unter oraler Antikoagulation. Leitlinien geben aber keine eindeutigen Handlungsanweisungen zur Prävention thromboembolischer Ereignisse in dieser Risikogruppe, schreiben Dr. Vincent J. Nijenhuis von der kardiologischen Abteilung des St. Antonius Hospital in Nieuwegein und Kollegen. Empfohlen werden sowohl die Antikoagulans-Monotherapie als auch die Kombination mit Plättchenhemmern. Inwieweit man mit der Kombi das Blutungsrisikorisiko der Patienten weiter erhöht, ist bisher nicht ganz klar.

Aus diesem Grund wurde die POPular TAVI-Studie initiiert und wurdnen nun die Ergebnisse der Kohorte B publiziert. Einbezogen waren 157 TAVI-Kandidaten, die bereits orale Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten, NOAK) nahmen. Randomisiert erhielt die Hälfte peri- sowie über drei Monate postoperativ zusätzlich Clopidogrel.

Bis zu einem Jahr nach der TAVI hatten Patienten mit bestehender Langzeit-Antikoagulation unter einer Weiterführung der Monotherapie ein geringeres Risiko für schwere Blutungen als unter der Kombitherapie von oraler Antikoagulation plus postoperativer Clopidrogrel-Plättchenhemmung. Hinsichtlich der Studienendpunkte Gesamtblutungen und nicht-prozedural bedingte Blutungen ergaben sich bei Mono- und Kombitherapie Raten von 21,7 % vs. 34,0 % bzw. 34,6 % (Risk Ratio 0,63 und 0,64).

Die Ergebnisse zugunsten der Monotherapie sieht Dr. Frederik Feit von der NYU Langone Health in New York in seinem begleitenden Editorial aufgrund der Blutungsdefinition skeptisch. Die meisten Blutungen traten im ersten Monat nach dem Eingriff im operierten Bereich auf und waren überwiegend leicht.

Negativer Effekt des Verzichts nicht auszuschließen

Die Autoren werteten aber nur schwere Blutungen (Bleeding Academic Research Consortium Type 4) als prozedurbedingt. Auch Blutungen während des Eingriffs fielen daher nicht in diese Kategorie. Außerdem habe man nicht aufgeschlüsselt, welche orale Antikoagulanzien die Patienten nahmen und wie viele sie perioperativ pausiert hatten. Kombinierte sekundäre Endpunkte mit Berücksichtigung von kardio­vaskulären bzw. thromboembolischen Endpunkten, wie Schlaganfall, Herzinfarkt oder kardiovaskulär bedingter Tod, ergaben zwar tendenziell vergleichbare Ergebnisse zugunsten der Monotherapie. Allerdings lasse sich im Umkehrschluss ein negativer Effekt durch das Weglassen von Clopidogrel nicht ausschließen. Dazu sei die Kohorte zu klein und seien die Grenzen zum Festlegen einer Nichtunterlegenheit zwischen den Gruppen zu weit gewählt worden, schreibt Dr. Feit.

Quellen:
1. Nijenhuis VJ et al. N Engl J Med 2020; 382: 1696-1707; DOI: 10.1056/NEJMoa1915152
2. Feit F. A.a.O.: 1761-1763; DOI: 10.1056/NEJMe2003031