Therapie der Hyperkaliämie mit Kaliumbindern

Die medikamentöse Therapie 

Die medikamentöse Therapie der Hyperkaliämie besteht aus 2 Säulen, einerseits der Akuttherapie, wie sie vorrangig in einer Notaufnahme oder Intensivstation durchgeführt wird und der Langzeittherapie, die für viele ambulant und stationär tätige Nephrolog:innen zum Alltag gehört. In der Akuttherapie haben neben Glukose- Insulin, Salbutamol-Inhalationen, Calcium-Glukonat zur Stabilisierung der Herzmem bran, sowie Natriumbicarbonat im Falle einer metabolischen Azidose und Schleifendiuretika auch die modernen Kalium-Blocker bereits ihren Platz in den Empfehlungen gefunden. In der Leitlinie des European Resuscitation Council wird insbesondere Sodiumzirconiumcyclosilicat (SZC, Lokelma®) mit dem sehr kurzem Wirkeintritt von 1h hervorgehoben, aber auch Patiromer mit der späteren, aber genauso nachhaltigen Kalium-senkenden Wirkung empfohlen [1]. Der guten Wirkung und Verträglichkeit müssen natürlich die auf den ersten Blick vergleichsweise hohen Kosten gegenübergestellt werden. Letztlich kann eine therapierefraktäre und/oder lebensbedrohliche Hyperkaliämie eine Indikation zur Nierenersatztherapie darstellen. 

Kationenaustauschharze 

Kationenaustauschharze sind Calcium (CPS-Pulver®) oder Natriumsalze (Anti-Kalium®, Resonium A® ) der Polystyroldivinylbenzolsulfonsäure und wirken in Darm, indem sie die höhere Affinität des Kalium-Kations zu dem Harz im Vergleich zu Calcium oder Natrium nutzen. Sie werden in Wasser aufgelöst und in unterschiedlichen Dosierungen bis zum Erreichen des gewünschten Wirkspiegels oral eingenommen. Für alle Austauschharze gilt die Warnung bei gleichzeitigem Einsatz von Sorbitol. Hier kam es vereinzelt zu intestinalen, in einigen Fällen letalen Nebenwirkungen. Aber auch so sind die Austauschharze bei Patienten und Kollegen nicht besonders beliebt, denn durch die vor allem gastrointestinalen Nebenwirkungen ist die Compliance und Adhärenz der Einnahme immer wieder ein Diskussions-Thema in der Klinik und Sprechstunde.

Zu beachten ist auch, dass die Selektivität nicht ausschließlich dem Kalium-Kation vorbehalten ist. Eine Hypomagnesiämie wird bei allen 3 Präparaten als mögliche Nebenwirkung beschrieben. Ebenso sind die zeitlichen Abstände zur Einnahme mit Medikamenten in der Realität kaum einzuhalten, wenn man teilweise bis zu 3 Beutel/Messlöffel pro Tag benötigen sollte. Zugelassen ist der Einsatz aller Austauschharze auch zur rektalen Anwendung. Sicherlich nicht die Methode der ersten Wahl, aber eine beschriebene Alternative bei Patienten mit Übelkeit/Erbrechen oder anderweitigen Problemen im oberen GI-Trakt [2, 3, 4]. Die vorbeschriebene Verweildauer von 9 Stunden bzw. die wiederholte Anwendung, falls diese Verweildauer nicht erreicht werden kann, machen diese Möglichkeit in der Realität weder für den Patienten noch die Pflegekräfte zu einer annehmbaren Option. 

Patiromer 

Patiromer (Veltassa®) ist ein nicht resorbierbares Polymer, das K+ - Ionen im Dickdarm bindet, wo K+ das häufigste Kation ist und das Polymer am längsten verweilt. Als Gegenion fungiert Calcium [7]. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 8,4 g Patiromer einmal täglich. Die Tagesdosis kann bis zum Erreichen des Zielbereichs um jeweils 8,4 g erhöht oder gesenkt werden. Die maximale Dosis tägliche Dosis beträgt 25,2 g [8]. In meinem praktischen Alltag habe ich bisher nie Dosen höher als 16,8 g Patiromer gebraucht. Zu erwähnen ist, dass es keine gesonderte Empfehlungen für Patienten an Dialyse gibt, da für diese Patientengruppe wie so oft nur begrenzte Daten vorliegen. 

Eine Nierenersatztherapie stellt ausdrücklich keine Kontraindikation dar. Möglich und praktikabel ist zum Beispiel der Einsatz an Tagen ohne Dialyse. Für die Zubereitung werden in der Regel 2 x 40 ml kalte Flüssigkeit benötigt. Das Anrühren soll in 2 Schritten durchgeführt werden. Ein großer Vorteil von Patiromer ist die Tatsache, dass es auch mit einer äquivalenten Menge weicher Nahrungsmittel eingenommen werden kann oder auch mit Säften, wenn auch letztere sicherlich durch den höheren Kaliumgehalt nicht aktiv empfohlen werden sollten. Patiromer wird in der Apotheke im Kühlschrank gelagert, ist jedoch bei Raumtemperatur (unter 25° C) bis zu 6 Monate ungeöffnet haltbar, eine Dauer, die selten bei Therapie einer chronischen Hyperkaliämie benötigt wird. Die Verträglichkeit von Patiromer ist gut. 

Als Nebenwirkung sind Hypomagnesiämie (wie bei allen Kaliumbindern) und gastrointestinale Beschwerden wie Obstipation oder Diarrhoe, abdominelle Schmerzen oder Flatulenz und gelegentlich Übelkeit oder Erbrechen beschrieben. Zu beachten ist der zeitliche Abstand von 3 h zu manchen oralen Medikamenten. Ich empfehle pragmatisch eine Einnahme zwischen der Mittags- und Abendmedikation, z.B. 16 Uhr, damit wird diese Vorgabe meist ohne Probleme erfüllt. Veltassa® enthält Sorbitol und sollte daher nicht mit den herkömmlichen Kaliumbindern kombiniert werden. Das Studienprogramm von Patiromer mit den Edelstein-Namen OPAL, PEARL, AMBER und DIAMOND zeigte neben der gewünschten Kaliumsenkung, dass unter Einsatz von Patiromer die leitlinien-gerechte ausdosierte Therapie mit RAS-Inhibitoren oder MRAs bei wesentlich mehr Patienten bei insgesamt guter Verträglichkeit ermöglicht wurde.

Sodiumzirconiumcyclosilicat (SZC) 

SZC (Lokelma®) schließt mit seiner kristallinen Struktur wie eine Art Falle hochselektiv das Kalium- Ion in gesamten GI-Trakt ein. Dafür wird im Austausch Natrium freigesetzt. Die Wirkung setzt in der Regel innerhalb von einer Stunde ein [9], was das Medikament insbesondere in der Akutmedizin attraktiv erscheinen lässt. Es ist geruchs- und geschmacksneutral. Für die Suspension reichen 3 Esslöffel Wasser, das entspricht ca. 45 ml Flüssigkeit. Die trübe Lösung soll zügig getrunken werden. SZC kann unabhängig von den meisten Arzneimitteln und Mahlzeiten eingenommen werden [10]. Eine Ausnahme bilden Medikamente mit einer pH-abhängigen Bioverfügbarkeit, wie Azol-Antimykotika, bestimmte Arzneimittel gegen HIV sowie Tyrosinkinase- Inhibitoren. Hier wird ein Abstand von 2 Stunden empfohlen. In der Therapie unterscheidet man eine Korrektur- und eine Erhaltungsphase [10]. Die Anfangsdosierung in der Korrekturphase beträgt 10 mg 3 x täglich bis zum Erreichen einer Normokaliämie, diese ist in der Regel binnen 24 - 48 h erreicht. Im Anschluss soll die minimal benötigte SZC-Dosierung gewählt werden, angefangen bei 5 g 1x tgl. Es sollen nicht mehr als 10 mg in der Erhaltungstherapie angewendet werden.

Bei Dialysepatienten soll SZC nur an den dialysefreien Tagen in der Dosierung 5 - 15 g gegeben werden, unter regelmäßiger Kaliumkontrolle. Die Wirksamkeit und Sicherheit wurde in der placebo-kontrollierten DIALZE-Studie untersucht, was für einen Kaliumbinder bisher einmalig ist [11]. 5 g SZC (1 Tütchen) enthält 400 mg Natrium. Insbesondere bei hohen Dosen in der Korrekturphase (15 g) kann es als Nebenwirkung zu Ödemen kommen. Vor allem im Hinblick auf die geforderte Natrium-Restriktion unserer Patienten kann das unter Umständen zur Herausforderung werden. In den Studien waren die Ödeme nach Dosis-Reduktion reversibel bzw. sprachen gut auf diuretische Therapie an. Als weitere Nebenwirkung wird Obstipation angegeben, insgesamt ist jedoch die Verträglichkeit und die Akzeptanz durch den neutralen Geschmack bei den Patienten in unserem Zentrum sehr gut. Als positiven Nebeneffekt ist die Zunahme des Serumbikarbonats in den Studien zu erwähnen [12]. 

KDIGO 

In der aktuellsten KDIGO Leitlinie „Evaluation und Management der CKD“ [5] ist ein eigenes Kapitel dem Thema „Hyperkaliämie bei chronischer Nierenerkrankung“ gewidmet. Die Kollegen betonen zunächst die Wichtigkeit eine Pseudohyperkaliämie durch Präanalytik-Fehler auszuschließen. Die diätetische Kaliumrestriktion wird nun differenzierter betrachtet und auch die letztliche hohe Kalium-Absorption von verarbeiteten Lebensmitteln gegenüber Kalium aus Obst und Gemüse gegenübergestellt. Darauf wird näher im Beitrag „Kalium in der Ernährung von Nierenkranken“ in dieser Ausgabe eingegangen.

In einer umfassenden Tabelle werden die Wirkungsweise der bisherigen und modernen Kalium-Binder dargestellt. Es soll auf die lokale Verfügbarkeit der Medikamente ebenso wie auf die einzelnen Besonderheiten geachtet werden. Die Kollegen gehen indirekt auch auf die Kosten der Therapie mit Kaliumbindern ein. Durch eine verhinderte Hyperkaliämie werden am Ende jedoch insgesamt Kosten im Gesundheitswesen eingespart. Denkt man an die Folgen der Hyperkaliämie wie gesteigerte Mortalität und Hospitalisierung erscheint diese Überlegung sehr sinnvoll. Sofern die Hyperkaliämie durch den Einsatz von RAS-Inhibitoren oder MR-Antagonisten entsteht, sollen zunächst Maßnahmen ergreifen werden, die den Kaliumspiegel senken, bevor man die Dosis reduziert oder gar die Therapie gänzlich absetzt (Practice point 3.6.3) [5]. 

ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinien 

In den Herzinsuffizienz-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wurde bereits 2021 gesondert auf das Thema „Elektrolytstörungen“ eingegangen [13]. Die Kollegen weisen auf die Unterdosierung der wichtigen Herzinsuffizienz-Therapie hin und kommen zu der Schlussfolgerung, dass die Gabe der Kaliumbinder Patiromer oder SZC deren Initiierung oder Auftitration bei einer größeren Anzahl von Patienten ermöglichen können. Gleichzeitig wird auch hier auf die deutlich bessere Verträglichkeit der beiden Medikamente eingegangen. 2023 wurde in einem Update der Leitlinie mit einer Klasse IB Empfehlung eine frühzeitige und schnelle Hochtitration der RAS-Blockade, Betablocker und MRA-Therapie hervorgehoben [14]. Sofern umgesetzt, wird das Thema Hyperkaliämie sowohl für die Hausärzte als auch Fachärzte an Relevanz zunehmen und die medikamentöse Kalium-Senkung sicher eine wichtige Rolle spielen, wahrscheinlich sogar in einem noch größeren Ausmaß als bisher. 

Fazit 

Moderne Kaliumblocker wie Patiromer und SZC sind gute verträgliche wirksame Präparate, die es uns ermöglichen, die für die Patienten notwendige Therapie mit ACE-Hemmern, Sartanen oder auch Mineralokortikoid- Rezeptorantagonisten in einer optimalen Dosierung beizubehalten. Auch in der Akuttherapie können diese Medikamente eingesetzt werden und eine sinnvolle Ergänzung zu den bisherigen Maßnahmen darstellen. Das SZC hat einen Wirkeintritt von nur 1 Stunde. Patiromer kann auch mit pürierten Lebensmitteln eingenommen werden. Die Nebenwirkungen sind verglichen mit den bisherigen Austauschharzen deutlich geringer ausgeprägt und machen die Compliance der Einnahme wahrscheinlicher. Die Mortalität unserer multimorbiden Patienten mit Diabetes, Herz- und Nierenkrankheit ist erhöht. Nicht selten treten all diese Erkrankungen gemeinsam auf. Die Medikamentenpläne umfassen oft 8 - 10 Medikamente. Auch das sollten wir bei der Wahl des Kalium-Binders im Hinterkopf behalten.

Quelle: Nierenarzt 02/2024

1. Lott C, et al. Resuscitation. 2021;161:152-219; Notfall + Rettungsmedizin, ECR Leitlinien, Kurzfassung
2. Fachinfo CPS-Pulver Stand: August 2021, Version 5
3. Fachinfo Anti-Kalium Na, Granulat Stand: Dezember 2021
4. Fachinfo Resonium Stand: Juli 2021
5. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International April 2024
6. Collins et al „Association of Serum Potassium with All-Cause Mortality in Patients with and without Heart Failure, Chronic Kidney Disease, and/or Diabetes“ Am J Nephrol. 2017 Sep; 46(3): 213–221
7. Lingyun et al. „Mechanism of Action and Pharmacology of Patiromer, a Nonabsorbed Cross-Linked Polymer That Lowers Serum Potassium Concentration in Patients With Hyperkalemia“ J Cardiovasc Pharmacol Therapy 2016 Sep;21(5):456-65
8. Fachinfo Veltassa Viphor CSL Stand Januar 2024
9. Sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) for the treatment of hyperkalemia
10. Fachinfo Lokelma AstraZeneca Stand Dezember 2023
11. Fishbane S, Ford M, Fukagawa M, et al. A phase 3b, randomized, double-blind, placebo-controlled study of sodium zirconium cyclosilicate for reducing the incidence of predialysis hyperkalemia. J Am Soc Nephrol. 2019;30:1723-1733
12. S. Roger et. al „Sodium zirconium cyclosilicate increases serum bicarbonate concentrations among patients with hyperkalaemia: exploratory analyses from three randomized, multi-dose, placebocontrolled trials“ Nephrol Dial Transplant 2021 Apr 26;36(5):871-883
13. European Heart Journal (2021) 42, 35993726 „2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“
14. European Heart Journal (2023) 44, 3627–3639 „2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: 4.2.2. Pre-discharge and early post-discharge phases“