Trickreiche Trichophyten

Seit dem Lockdown gibt es eine Million Haustiere mehr in Deutschland, berichtete Professor Dr. Pietro Nenoff vom Labor Mölbis in Leipzig. Kein Wunder also, dass die damit assoziierten Dermatophytosen, z.B. durch Trichophyton benhamiae, ebenfalls zunehmen: „Der Pilz breitet sich derzeit unglaublich aus in Deutschland“. Insbesondere auf Meerschweinchen ist er fast endemisch. Dass die Tiere bereits als Carrier – 90 % sind asymptomatisch – verkauft werden, wisse man schon seit mehreren Jahren, doch getan habe sich bisher nichts. „Behörden interessiert das quasi in Corona­zeiten null. Und wir haben natürlich dann die Probleme.“

Denn nach dem Kuscheln mit dem neuen Haustier drohen nicht nur die Tinea faciei, sondern auch eine Tinea capitis sowie deren Maximalform, das Kerion celsi, das einer sofortigen antimykotischen Therapie bedarf. Behandelt wird mit Terbinafin (bei Kindern off label), initial für vier Wochen, danach bis zur mykologischen Heilung. Das kann durchaus 8–12 Wochen oder noch länger dauern.

Als Erregerkandidat für ein Kerion celsi  – insbesondere bei den eitrigen Varianten – kommt auch der zoophile T. mentagrophytes (z.B. Genotyp III) infrage. Dieser sei derzeit die Nr. 2 in Deutschland. „Sie können bei den zoophilen Infektionen im Jahre 2021 Terbinafin noch nehmen, da gibt es keine Resistenzen“, gab der Dermatologe aber Entwarnung.

Anders sieht es bei dem mittlerweile fast ausschließlich anthropophilen T. mentagrophytes Genotyp VIII aus. Da er ursprünglich aus Indien stammt, hat er jetzt den Namen T. indotineae­  erhalten. In Indien haben schon fast 80 % der Isolate eine Resistenz gegen Terbinafin und eine Therapie mit dem Antimykotikum bleibt wirkungslos. „...ein problematischer Pilz, der mittlerweile in Deutschland angekommen ist“, berichtete Prof. Nenoff. Als klinisch typisch beschrieb er chronisch rezidivierende Dermatophytosen, die z.T. mit großflächigen, entzündlichen Läsionen wirklich gravierend ausfallen. Da Terbinafin aufgrund der Resistenz wegfällt und es seiner Erfahrung nach bei den topischen Kortisonkombipräparaten oft langfristig doch zu einer Progredienz kommt, empfahl der Experte orales Itraconazol (2x 100 mg/d) für etwa 4–12 Wochen bzw. bis zur Heilung. Topisch kann die Therapie mit Miconazol und/oder Ciclopirox ergänzt werden. Im Einzelfall (nicht bei Nagelinfektionen) wäre es auch denkbar, den antimykotischen Effekt der PDT zu nutzen.

Der heimische Kollege T. rubrum­ macht ebenfalls zunehmend Schwierigkeiten in der Therapie. Können wir noch Terbinafin geben oder müssen wir mit Itraconazol behandeln? „Im Einzelfall tatsächlich“, lautete die Antwort vom Experten. „Es gibt jetzt wirklich Terbinafinresistenzen in Deutschland bei Onychomykosen und Infektionen mit T. rubrum“. Und damit meinte er keine eingeschleppten Dermatophytosen.

Nicht-resistente Nagelmykosen behandelt der Arzt weiterhin mit Terbinafin, kombiniert mit topischen Lacken, entweder kontinuierlich mit 250 mg/d über 12 Wochen oder intermittierend als Langzeittherapie 250 mg/Woche bis zum gesunden Herauswachsen des Nagels. „Ich gehe aber immer mehr über zur Langzeittherapie“.

Bei älteren Patienten auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten achten

Die Resistenz gegen Terbinafin entsteht auch bei T. rubrum in der Regel durch eine spezifische Punktmutation und kann im Labor via PCR verifiziert werden. Therapiealternativen für diese Patienten sind Fluconazol oder Itraconazol. „Die meiste Erfahrung gibt es mit Itraconazol.“ Prof. Nenoff verordnet 2x 50 mg/d des Wirkstoffs mit verbesserter Bioverfügbarkeit für 7 Tage und danach einmal wöchentlich 2x 100 mg zusammen mit einer topischen Behandlung.

Achten sollte man allerdings gerade bei älteren Patienten auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Gibt man beispielsweise Itraconazol parallel zu Statinen, kann es zur Rhabdomyolyse kommen und bei Ivabradin verstärkt es die pulssenkende Wirkung (Bradykardie). Terbinafin weist seinerseits Wechselwirkungen mit Betablockern und Psychopharmaka auf.

Quelle: DermaLive*

* Online Veranstaltung „Erregerbedingte Dermatosen“ am 15.09.21, streamed-up.com